10 nejvýznamnějších pokroků v KV oblasti podle AHA

Ačkoli pokračující pandemie COVID-19 loni nadále dominovala titulkům v oblasti veřejného zdraví, výrazného pokroku bylo dosaženo také ve výzkumu kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Na „top“ novinky roku 2021 – ať už v oblasti obezity, hypertenze, diabetu, srdečního selhání, selhání ledvin, CMP nebo precizní medicíny – upozornila AHA ve své výroční rekapitulaci.

„Game changer“ v ovlivnění hmotnosti

Na prvním místě AHA zmiňuje schválení semaglutidu v USA pro regulaci hmotnosti, a to jako doplněk k nízkokalorické dietě a zvýšené fyzické aktivitě u dospělých jedinců s BMI ≥ 30 kg/m² nebo ≥ 27 kg/m² s alespoň jednou komorbiditou (například s hypertenzí nebo dyslipidemií). Tento agonista receptoru pro GLP-1, původně vyvinutý pro léčbu diabetu 2. typu, totiž v klinickém programu STEP prokázal významné benefity plynoucí z redukce hmotnosti i u nediabetiků. Pacienti s nadváhou a obezitou, kteří ve studiích STEP 1, 2, a 4 užívali semaglutid jednou týdně po dobu 68 týdnů, dosáhli v porovnání s placebem úbytku hmotnosti o 15–18 % (Wilding JPH et al., N Engl J Med 2021;384:989; Davies M et al., Lancet 2021;397:971–984;  Rubino DM et al., JAMA 2022;327:138–150). Semaglutid by se tak měl stát výrazným „game changerem“ v ovlivnění hmotnosti.

Antidiabetika měnící léčbu srdečního selhání

Pozornost si podle AHA zaslouží také inhibitory SGLT2, které rozšiřují na základě výsledků studií s primárními kardiovaskulárními či renálními cíli své původní antidiabetické zaměření o kardiologickou či renální indikaci (zatím se rozšíření indikací vztahuje jen na některé inhibitory SGLT2 – dapagliflozin a empagliflozin). Ukazuje se, že jsou to velmi potentní léčiva pro kardio-renálně-metabolickou terapii pacientů se srdečním selháním. Podle některých odborníků tak představují inhibitory SGLT2 něco jako „nové inhibitory ACE“.

Vedle empagliflozinu a dapagliflozinu, které již dříve prokázaly svou kardioprotektivitu a nefroprotektivitu u pacientů se srdečním selhání a diabetem 2. typu či bez něj, byly v loňském roce zveřejněny také pozitivní výsledky studie SCORED a SOLOIST-WHF (Bhatt DL et al., N Engl J Med 2021;384:129–139; Bhatt DL et al., N Engl J Med 2021;384:117–128) s dalším inhibitorem SGLT2 sotagliflozinem u pacientů se srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin.

Podle AHA stojí za pozornost i další dva léky určené pro řešení diabetických komplikací. Jde o finerenon (nesteroidní selektivní antagonista mineralokortikoidních receptorů), jenž ve studii FIGARO-DKD (Pitt B et al., N Engl J Med 2021;385:2252–2263) prokázal oproti placebu signifikantní zpomalení progrese diabetického onemocnění ledvin a redukci rizika KV komplikací, včetně úmrtí. Druhým lékem je efpeglenatid (agonista receptoru pro GLP-1 na bázi exendinu), který ve studii AMPLITUDE-O zase snížil pravděpodobnost zhoršení renálních a KV výsledků u diabetiků 2. typu s vysokým KV rizikem (Gerstein HC et al., N Engl J Med 2021;385:896–907).

Úspěchy díky editaci lidského genomu

Do přehledu klíčových novinek AHA pro rok 2021 patří taktéž pokroky v precizní KV medicíně. Díky pokročilým metodám editace genomu (CRISPR-Cas9), které byly nedávno oceněny Nobelovou cenou, se mohli výzkumníci zaměřit na terapii dvou život ohrožujících onemocnění – transthyretinové amyloidózy (TTR amyloidózy) a Duchenneovy svalové dystrofie.

Lepší kontrola krevního tlaku

Významné novinky byly publikovány i v oblasti léčby vysokého krevního tlaku. Průlomová Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS) z Číny, do níž bylo zařazeno téměř 21 000 osob s cévní mozkovou příhodou (CMP) nebo hypertenzí v anamnéze, například prokázala, že přechod z běžné soli (100 % chlorid sodný) na náhražku soli s nízkým obsahem sodíku (75 % chlorid sodný, 25 % chlorid draselný) vedl k redukci výskytu CMP, velkých KV příhod a úmrtí o 14 %, respektive 13 %, respektive 12 % při průměrném sledování takřka 5 let (Neal B et al., N Engl J Med 2021;385:1067–1077).

Jiná velká studie z Číny, nazvaná STEP, která se zaměřila na jedince ve věku 60–80 let s hypertenzí, zase podporuje intenzivní kontrolu TK. Ve srovnání se standardní terapií cílenou na rozmezí systolického TK 130–150 mm Hg byla intenzivní terapie cílená na 110–130 mm Hg asociována s nižší incidencí KV příhod – v případě CMP a akutního koronárního syndromu shodně o 33 %, u akutně dekompenzovaného srdečního selhání o 73 %, u koronární revaskularizace o 31 % a u úmrtí z KV příčin o 28 %. Celkově byl primární KV kompozitní endpoint snížen o 33 % (Zhang W et al., N Engl J Med 2021;385:1268–1279). Tyto výsledky podporují aktuální guidelines AHA a American College of Cardiology pro léčbu hypertenze, kdy je pro většinu pacientů stanovena hodnota systolického TK < 130 mm Hg.

Dopad COVID-19 na srdce

Několik publikací v roce 2021 informovalo o nových aspektech souvisejících s onemocněním COVID-19 včetně multisystémového zánětlivého syndromu u dětí a mladistvých (MIS-C). Ve studii zahrnující 286 pacientů s MIS-C z celé Evropy byly nejčastějšími srdečními komplikacemi tohoto syndromu arytmie, šok, snížená ejekční frakce, dilatace koronárních tepen a perikardiální efuze. Většina dětí měla zvýšené zánětlivé markery a téměř dvě třetiny měly známky předchozí infekce SARS-CoV-2 (Valverde I et al., Circulation 2021;143:21–32).

Dalším hojně diskutovaným tématem byl rozvoj myokarditidy po podání jedné z mRNA vakcín proti COVID-19. V průběhu uplynulého roku se však potvrdilo, že myokarditida po očkování byla extrémně vzácná, většina případů byla mírná nebo středně závažná a nakonec odezněla. AHA tedy i nadále doporučuje očkování proti COVID-19 u dospělých jedinců a způsobilých dětí, a to s odkazem na probíhající výzkum, který jasně ukazuje mnohem větší riziko vzniku srdečních komplikací, CMP a trombotických obtíží po infekci než po očkování.

Na důležitosti z hlediska KV prevence nabývá rovněž vakcinace proti chřipce. Rozsáhlá studie zjistila, že toto očkování do 72 hodin po infarktu myokardu (IM) nebo revaskularizaci snížilo v následujícím roce riziko úmrtí, nefatálního IM nebo trombózy stentu o 28 %. Mortalita ze všech příčin pak klesla o 41 %, stejně jako KV mortalita (Fröbert O et al., Circulation 2021;144:1476–1484).

Čas je mozek

Pokroky v péči o jedince s CMP také v roce 2021 podporovaly staré známé „čas je mozek“. V této souvislosti AHA cituje dvě klíčové studie, jež zkoumaly snahy o zkrácení doby od začátku CMP do zahájení terapie. V observační studii BEST-MSU u pacientů s akutní ischemickou CMP byla léčba na mobilní iktové jednotce spojena s lepšími funkčními výsledky než léčba zprostředkovaná zdravotnickou záchrannou službou (Grotta JC et al., N Engl J Med 2021;385:971–981). Ze studie ANGIO-CAT, která zahrnula pacienty s podezřením na CMP s okluzí velkých tepen, pak vyplynulo, že pokud byli takto nemocní převezeni přímo na angiografické pracoviště (nikoli nejprve na urgentní příjem), dostali endovaskulární léčbu rychleji a měli lepší 90denní funkční výsledky (Requena M et al., JAMA Neurol 2021;78:1099–1107).

V přehledu nejdůležitějších událostí nechybějí ani klíčová zjištění o KV onemocněních u těhotných. Ukazuje se například, že srdeční obtíže matek se u jejich potomků mohou projevit až daleko za horizontem těhotenství a porodu. Děti narozené ženám se špatným KV zdravím mají totiž v časné adolescenci 8násobně vyšší riziko, že budou spadat do nejhorší kategorie KV zdraví oproti těm, kteří se narodili matkám zdravým (Perak AM et al., JAMA 2021;325:658–668).

Prevence tromboembolismu – když méně je více

Do hledáčku AHA se taktéž dostaly dvě práce, které se zabývaly „novými pohledy na staré návyky“, souvisejícími s podáváním protidestičkových léků. Studie MASTER DAPT poukázala na fakt, že zkrácení doby trvání duální antiagregační terapie po perkutánní koronární intervenci je u vysoce rizikových pacientů účinné a bezpečné (Valgimigli M et al., N Engl J Med 2021;385:1643–1655).

Výzkum z Michiganu u jedinců s fibrilací síní anebo žilním tromboembolismem zase naznačil, že současné užívání přímého perorálního antikoagulancia (DOAC) a kyseliny acetylsalicylové (ASA) bylo spojeno s častějším krvácením, nikoli však se zvýšeným výskytem trombotických příhod ve srovnání se samotným DOAC (Schaefer JK et al., JAMA Intern Med 2021;181:817–824).

„Polypill“ s ASA – nová šance pro KV prevenci?

AHA rovněž vyzdvyhuje potenciál využití „jedné tablety“ k léčbě hypercholesterolemie a hypertenze. Velká mezinárodní studie TIPS-3 zjistila, že jedna „pilulka“ obsahující fixní kombinaci simvastatinu, hydrochlorothiazidu, atenololu a ramiprilu podávaná spolu s ASA vedla oproti placebu k 31% snížení rizika KV úmrtí nebo příhod, včetně infarktu myokardu, CMP, náhlé srdeční zástavy a srdečního selhání (Yusuf S et al., N Engl J Med 2021;384:216–228). V rámci kardiovaskulární prevence by tak podle AHA přístup založený na jedné „polypill“ mohl mít široký pozitivní dopad na veřejné zdraví.