Guidelines ESC 2021 zásadně mění pohled na terapii HFrEF

Jednou z novinek nedávno představených doporučených postupů (McDonagh TA et al., Eur Heart J 2021; doi:10.1093/eurheartj/ehab368) je poněkud jednodušší definice chronického srdečního selhání a také upravená a rozšířená klasifikace. Nemění se sice definice srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) – ta je diagnostikována v případě přítomnosti jeho příznaků a známek a také poklesu ejekční frakce levé komory (LVEF) ≤ 40 %, do budoucna by se však již neměl používat termín ejekční frakce (EF) ve středním pásmu (mid-range ejection fraction), ale termín mírně snížená EF (HFmrEF – mildly reduced ejection fraction). Kromě toho by klasifikace měla být rozšířena o kategorii pacientů se srdečním selháním se zlepšenou EF (improved ejection fraction), kam by se řadili nemocní, kteří měli původně srdeční selhání s EF < 40 %, ale v důsledku úspěšné léčebné intervence u nich došlo ke zlepšení EF alespoň o 10 %. Dodejme, že u těchto pacientů se doporučuje pokračovat v léčbě HFrEF.

Nenapínejte nás – co je převratně nového v léčbě HFrEF?

Jak prohlásil prezentující řečník, lékaři mají to štěstí, že v uplynulých 5 letech byla do praxe uvedena řada léčiv, která mohou podstatně zlepšit výsledky terapie HF i stav nemocných touto patologií postižených. Sekvenční algoritmus pro léčbu HFrEF, dobře známý z minulých evropských guidelines (Ponikowski P et al, Eur Heart J 2016), zůstává v platnosti, nicméně dochází v něm k zásadnímu posunu. Již v první fázi léčby se nově (kromě podání inhibitoru ACE/ARNI, beta-blokátoru, kalium šetřícího diuretika – MRA a kličkového diuretika v nejnižší účinné dávce k omezení kongesce) zmiňuje i podání inhibitoru SGLT2 (dapagliflozinu/empagliflozinu), s doporučením třídy I a úrovně A. Důvodem časného podání gliflozinů je dostatek důkazů, že u nemocných s HFrEF snižují riziko hospitalizace i kardiovaskulární mortalitu, zlepšují, respektive předcházejí, zhoršení symptomů chronického srdečního selhání a zpomalují zhoršování renálních funkcí. Tyto efekty u nich byly zaznamenány nad rámec konvenční terapie chronického srdečního selhání.

Důkazů o prospěšnosti inhibitorů SGLT2 u HF je dostatek

Nejprve potvrdily přínos inhibitorů SGLT2 „diabetologické“ studie s kardiovaskulárními primárními cílovými parametry (EMPA‑REG OUTCOME s empagliflozinem, DECLARE‑TIMI s dapagliflozinem a CANVAS s canagliflozinem), následovaly studie, jejichž design se přímo zaměřil na hodnocení potenciálu gliflozinů v léčbě srdečního selhání, a to i u nediabetiků. První z nich byla studie DAPA‑HF s dapagliflozinem (Mc Murray et al., N Engl J Med 2019), do níž bylo zařazeno 4 744 pacientů se srdečním selháním, ejekční frakcí levé komory ≤ 40 procent, s diabetem 2. typu i bez něj. Složený primární cílový ukazatel zahrnoval úmrtí z kardiovaskulární příčiny, hospitalizace pro srdeční selhání a nutnost urgentní návštěvy lékaře pro srdeční selhání (progrese selhání). Studie prokázala významný pokles tohoto primárního ukazatele při léčbě dapagliflozinem (10 mg) bez ohledu na přítomnost diabetu (HR u diabetiků 0,75, HR u nediabetiků 0,73). Efekt podávání dapagliflozinu byl navíc konzistentní napříč různými podskupinami pacientů. Z jeho podání profitovali nemocní bez ohledu na věk, pokročilost renální insuficience, snížení ejekční frakce, klinickou symptomatologii HF či hodnoty NT-proBNP.

Obdobné pozitivní výsledky přinesla také podobně designovaná studie EMPEROR-Reduced, která porovnávala účinek empagliflozinu a placeba opět u jedinců se sníženou EF a se symptomatickým HF.

Nějaké další zásadní posuny?

Další novinkou představených guidelines je také doporučení zvážit zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem (ARNI) u ACEi naivních pacientů s HFrEF (třída IIb, úroveň B). Nově lze u vybraných pacientů s HFrEF zvážit díky pozitivním výsledkům klinického hodnocení VICTORIA indikaci vericiguatu, stimulátoru receptrů pro guanylát-cyklázu (třída IIb, úroveň B). V budoucnu bude možné uvažovat také o indikaci omecamtivu mecarbilu, který ale dosud není registrován.

Podávání blokátorů angiotenzinových receptorů (ARB) je nyní doporučeno (ve třídě I a úrovní důkazů B) k omezování hospitalizací pro HF a redukci úmrtí z kardiovaskulárních příčin pouze u pacientů, kteří netolerují inhibitor ACE/ARNI (tito nemocní byl měli užívat též beta-blokátor a MRA).

Naprostá většina farmakologické léčby, která zlepšuje přežití a snižuje počet hospitalizací pro HF, má také příznivý vliv na kvalitu života a symptomatologii. Intervence, které nemají vliv na přežití, ale zlepšují kvalitu života a symptomy, například kardiovaskulární rehabilitace, by měly být pacientům s HF rovněž nabízeny.

Jak postupovat v praxi?

Ve světle nových evropských doporučených postupů by se však mělo k managementu léčby HFrEF přistupovat s ohledem na jeho fenotyp a terapii pacientům individualizovat, především rozhodně podat účinná a chorobu modifikující (a mortalitu snižující) léčiva s třídou doporučení I – inhibitor ACE/ARNI, beta-blokátor, kalium šetřící diuretikum, inhibitor SGLT2. A také terapeuticky postihovat komorbidity HF (fibrilaci síní, aortální stenózu, postižení věnčitých tepen, deficit železa, mitrální regurgitaci a sinusový rytmus > 70 tepů/min).

Navzdory tomu, že existuje bohatá evidence o prospěšnosti gliflozinů při léčbě srdečního selhání se sníženou EF (jak pro dapagliflozin, tak empagliflozin), zatím tyto léky nejsou v kardiologické indikaci hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a kardiolog je tak může předepisovat pouze v režimu plné úhrady pacientem. Pokud nemocný se srdečním selháním současně trpí neuspokojivě kompenzovaným diabetem, může inhibitory SGLT2 „na pojišťovnu“ předepsat diabetolog.

Dodejme ještě, že s účinnou léčbou modifikující chorobu by se mělo začít co nejdříve. Čím dříve se podá, tím lepších výsledků je dosahováno. Nejvíce z ní profitují pacienti po akutní dekompenzaci srdečního selhání, ať už jde o nemocné s nově diagnostikovaným HF v důsledku akutní dekompenzace s nutností hospitalizace, nebo pacienty, kteří již mají léčené chronické HF, ale dojde u nich ke zhoršení vyžadujícímu hospitalizaci. Optimální farmakoterapie všemi čtyřmi lékovými skupinami 1. linie léčby, včetně gliflozinů, by jim měla být podána ještě před propuštěním z nemocnice, přičemž důraz je také kladen na následnou časnou kontrolu HF po dimisi pacienta.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního výročního kongresu Evropské kardiologické společnosti 2021 přednesl:
prof. Roy S. Gardner, MBChB, MD, MRCP, FESC, FHFA, Golden Jubilee National Hospital, Clydebank, Velká Británie