Jak antidiabetika dobývají kardiologii?

Jaké epidemie nás v roce 2021 ohrožují? Mediálně nejvíce skloňovaná je v současnosti pochopitelně epidemie onemocnění COVID-19. Kvůli ní bychom však neměli zapomínat ani na další onemocnění, kterými rovněž trpí velká část populace, byť jim není v médiích věnováno tolik pozornosti jako nákaze pandemickým koronavirem SARS-CoV-2. Za epidemii 21. století mnozí odborníci označují chronické srdeční selhání a také rostoucí výskyt diabetu, zejména 2. typu (DM2). Kromě vzrůstající prevalence mají tato onemocnění i další společné rysy. Pojďme si tedy na příkladu srdečního selhání přiblížit, co spojuje kardiaky a diabetiky, nebo chcete-li kardiology a diabetology.

Trocha statistiky

Srdeční selhání se vyskytuje u cca 3 % populace, u osob ve věku mezi 50 až 70 lety narůstá prevalence až na 5 % a u osob starších 70 let se pohybuje mezi 10–20 %. Podle odhadů žije v České republice více než 300 000 osob s chronickým srdečním selháním a předpokládá se, že v roce 2030 jejich počet dále vzroste o 25 %.

Velkým problémem u nemocných se srdečním selháním jsou zejména rehospitalizace, protože do 30 dnů po propuštění je do nemocnice znovu přijat každý čtvrtý pacient a do 60 dnů je to dokonce každý druhý. Více než 60 % nemocných s chronickým srdečním selháním zemře do 5 let od první hospitalizace pro toto onemocnění. Bez nadsázky se tak dá říci, že pacienti se srdečním selháním tráví velkou část svého života na nemocničním lůžku. S narůstající progresí onemocnění se u nich postupně zhoršuje dysfunkce myokardu a zvyšuje počet akutních příhod a také mortalita.

Důvodem, proč se u tohoto typu postižení myokardu tolik zdůrazňuje souvislost s diabetem, je jednak fakt, že u diabetiků je srdeční selhání překvapivě častou komorbiditou, ale také fakt, že kardiovaskulární studie s inhibitory SGLT2 (glifloziny) z posledních let prokázaly pozitivní efekt této léčby nejen na snížení morbidity, ale i mortality.

Inhibitory SGLT2 jsou nejen účinná antidiabetika

Připomeňme, že glifloziny jsou velmi účinná, na inzulinu nezávislá antidiabetika. Přímo v ledvinách působí inhibičně na sodíko‑glukózový kotransportér 2 (SGLT2) a tím snižují zpětnou reabsorpci glukózy z primární moči, čímž dochází k řízenému zvýšení glykosurie. Močí se tímto mechanismem vyloučí až 72 gramů glukózy denně, což představuje třetinu až čtvrtinu celkového množství glukózy spotřebované za den. Vedle antidiabetického efektu ovlivňují glifloziny i další kardiovaskulární (KV) rizikové faktory. Snižují tělesnou hmotnost, vedou k poklesu krevního tlaku, mají hypolipidemický a renoprotektivní účinek či přímý pozitivní efekt na srdeční metabolismus. V souvislosti s inhibitory SGLT2 se také hovoří o protizánětlivých účincích a snížení oxidačního stresu. Dá se tedy říci, že glifloziny komplexně ovlivňují celou řadu KV rizikových faktorů.

Pokles tělesné hmotnosti byl dokumentován například ve studii, která hodnotila efekt léčby dapagliflozinu v kombinaci s metforminem vs. podání metforminu a derivátu sulfonylurey glipizidu. Po dvou letech léčby byl rozdíl téměř 4,5 kilogramu ve prospěch skupiny léčené dapagliflozinem.

Proč je u diabetiků vyšší riziko srdečního selhání?

Diabetici 2. typu trpí celou řadou komorbidit. Téměř 80 % z nich má nadváhu nebo obezitu, 63 % arteriální hypertenzi a 70 % dyslipidemii, přičemž všechny tyto faktory zvyšují riziko rozvoje srdečního selhání.

Výskyt srdečního selhání se rovněž zvyšuje s klesající renální funkcí. U nemocných s glomerulární filtrací nižší než 30 ml/min/1,73 m² je až čtyřnásobně vyšší riziko rozvoje srdečního selhání v porovnání s pacienty s eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m². U 24 % DM2 je právě srdeční selhání první KV komorbiditou, častější je jen chronická renální insuficience (u 36 % DM2). Diabetes je naopak jedním z nejsilnějších rizikových faktorů rozvoje srdečního selhání. Silnější je už je pouze infarkt myokardu (což platí zejména u žen).

Jak diabetologové začali léčit srdeční selhání?

Jednou ze tří KV studií, které prokázaly významný pozitivní vliv gliflozinů na rozvoj srdečního selhání u DM2, byla studie DECLARE-TIMI 58. Cílem této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie byl průkaz KV bezpečnosti léčby dapagliflozinem. Primárním cílovým ukazatelem byl kompozit KV úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a CMP (MACE), kromě toho se sledoval ještě kompozitní cíl KV úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání. Je totiž známo, že pacienti, kteří jsou hospitalizováni pro srdeční selhání, mají následně mnohem větší mortalitu, a proto je hospitalizace pro srdeční selhání významným prediktorem jejich zhoršené prognózy.

Zhruba 11 % pacientů z celkového počtu více než 17 000 diabetiků 2. typu mělo ve studii DECLARE-TIMI 58 srdeční selhání v anamnéze. Z toho 1 316 nemocných mělo srdeční selhání bez známé redukované ejekční frakce (EF) a 671 pacientů trpělo srdečním selháním s redukovanou EF (EF < 45 %).

Z výsledků studie pak mimo jiné vyplynulo, že diabetici léčení dapagliflozinem v dávce 10 mg měli o 17 % snížené riziko hospitalizace pro srdeční selhání nebo úmrtí z KV příčin (HR = 0,83; p =  0,005). Při porovnání nemocných se srdečním selháním se zachovalou a redukovanou EF se ukázalo, že největšího snížení tohoto kompozitního cíle dosáhla skupina pacientů s redukovanou EF. Podskupinová analýza také odhalila, že KV benefit dapagliflozinu u pacientů s DM2 a srdečním selháním s redukovanou EF se objevuje velmi časně, v řádu týdnů po zahájení léčby. Přínos dapagliflozinu se u této skupiny nemocných projevoval jak ve snížení kompozitního cíle hospitalizace pro srdeční selhání a KV úmrtí (NNT =  11), tak v redukci samotné hospitalizace pro srdeční selhání (NNT =  18), KV úmrtí (NNT =  19) i celkové mortality (NNT =  16).

Od kontroly glykemie k léčbě srdečního selhání

Studie DECLARE-TIMI 58, ale také EMPA-REG OUTCOME (s empagliflozinem), program studií CANVAS (s canagliflozinem) a další tak jednoznačně prokázaly, že inhibitory SGLT2 jsou účinné v prevenci i léčbě srdečního selhání u diabetiků 2. typu.

Nejnovější studie, zejména DAPA-HF a EMPEROR-Reduced, navíc prokázaly, že pacienti s chronickým srdečním selháním s redukovanou EF profitují z podání dapagliflozinu či empagliflozinu bez ohledu na přítomnost diabetu.

Právě na základě těchto výsledků byla v listopadu 2020 u jednoho inhibitoru SGLT2 (dapagliflozinu) schválena nová indikace pro léčbu pacientů se symptomatickým chronickým srdečním selháním se sníženou EF. V této indikaci bohužel zatím není v ČR stanovena úhrada z veřejného zdravotního pojištění, a tak kardiolog sice může tento lék u nemocných se srdečním selháním bez diabetu předepsat, ale do doby stanovení úhrady si jej pacient musí hradit sám.

SÚKL zahájil správní řízení o stanovení úhrady v této indikaci v prosinci 2020, jeho ukončení lze předpokládat v horizontu 12 měsíců. I když by se úhrada v kardiologické indikaci měla týkat pouze menší části symptomatických pacientů (přibližně několika desítek tisíc), podle odhadů plátců by dopad pro rozpočty zdravotních pojišťoven mohl představovat až jednu miliardu korun.

Jelikož je úhrada gliflozinů zatím stanovena pouze v antidiabetické indikaci pro léčbu DM2 (byť s jistými preskripčními omezeními), může pacientům se srdečním selháním, kteří mají současně diagnostikován diabetes, inhibitory SGLT2 předepsat spolupracující diabetolog.

(red)