Kardiovaskulární komplikace COVID-19

U onemocnění COVID-19 se předpokládá přímá kardiotoxicita, ale k poškození srdeční svaloviny může dojít i imunitní reakcí přes T-lymfocyty při cytokinové bouři. Projevy myokarditidy jsou různé, od lehčích případů, jako je palpitace a únava, přes poruchy rytmu a rozvoj dušnosti, až po vznik srdečního selhání a v nejzávažnějších případech pak kardiogenní šok. Myokarditida způsobená COVID-19 postihuje pacienty bez ohledu na věk a cca 7 % z nich umírá. Nepotvrdila se hypotéza z počátku pandemie, že horší prognózu onemocnění mohou mít jedinci léčení inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (inhibitory ACE), protože virus vstupuje do buňky přes ACE2 receptor. Inhibitory ACE tedy není třeba při infekci COVID-19 vysazovat (Driggin E et al., J Am Coll Cardiol 2020;75:2352–2371).

Diagnostika myokarditidy

Při diagnostice myokarditidy jsou zjišťovány hladiny troponinu, natriuretických peptidů (NT-proBNP), hledají se změny na EKG. Diagnóza je potvrzována echokardiografií, v akutní fázi se srdce vyšetřuje magnetickou rezonancí (MR) nebo výpočetní tomografií (CT). Endomyokardiální biopsie je prováděna velmi zřídka, neboť je logisticky náročná, a navíc neexistuje specifická léčba, která by ji odůvodňovala.

Čtyři klinické scénáře KV komplikací

U kardiaků je COVID-19 onemocněním závažným. Hrozí riziko dekompenzace srdečního selhání a jiných chronických chorob, jako je například chronická obstrukční plicní nemoc, které mohou být dominantní v akutní fázi infekce. Kardiologové se setkávají s kritickým průběhem onemocnění COVID-19 většinou v podobě jednoho ze čtyř scénářů:

• Zřejmě nejčastější je typ septický. Při něm dochází k hyperkinetické cirkulaci, levá komora je hyperkontraktilní. Hladiny troponinu jsou pozitivní a souvisejí s infarktem myokardu typu 2. Lehce zvýšené jsou i koncentrace natriuretických peptidů (NT-proBNP). Pokud dojde k selhání ledvin, je toto zvýšení významné. Je třeba určit stav hydratace. Hlavním úkolem je v tomto momentě vyloučit jakoukoli jinou patologii, která by mohla s tímto stavem souviset.
• Druhým scénářem je dysfunkce pravé komory s dilatovanými pravostrannými oddíly, čímž se rozvíjí plicní hypertenze. Často je složité určit, zda jde o tromboembolickou nemoc, nebo jsou tyto změny způsobeny akutním respiračním selháním. K rozhodnutí může přispět provedení duplexního zobrazení žil dolních končetin, neboť tromboembolická nemoc se objevuje často u pacientů, kteří mají hlubokou žilní trombózu dolních končetin. Pokud ultrazvuková vyšetření neodhalí trombózu, je nemocný odesílán na CT angiografii (Szekely Y et al. Circulation 2020;142:342–353).
• Třetím scénářem může být akutní infarkt myokardu, často na základě intrakoronární trombózy. Je přítomna porucha kinetiky a lokální nebo celková dysfunkce levé komory. Mohou být patrné symptomy nebo EKG nález ischemických změn. Je nutné rozhodnout o případné koronarografii, o jejím načasování a také vyloučit jiné komplikace.
• V posledním scénáři se objevují různé projevy, jako je například rozvoj tako-tsubo kardiomyopatie s typickou hyperkontraktilitou bazálních segmentů a dyskinezí hrotu levé komory. I v tomto případě je třeba rozhodnout o provedení koronarografie. V některých případech může pomoci provedení CT srdce, a pokud je to nutné, i v kombinaci s CT koronarografií. Dalším, ne příliš častým, projevem komplikovaného průběhu onemocnění COVID-19 je perikardiální výpotek, který je asociován se zánětem srdečního svalu, a vzácně se objevuje i srdeční tamponáda.

COVID-19 a tromboembolizace

Pozitivita COVID-19 je vysoce trombogenním faktorem. I když se stav pacienta zdá být stabilizovaný, může po několika dnech dojít ke kolapsu způsobenému například plicní embolií. Je třeba provést kontrolní CT a popřípadě také echokardiografické vyšetření. Pokud je navíc u nemocného kontraindikována antitrombolytická léčba, může být nutný i zásah chirurga či kardiochirurga.

Dlouhodobé následky

Diagnóza, o které se dříve jen spekulovalo, tedy „long COVID“ (dlouhodobý průběh infekce COVID-19), skutečně existuje. Projevy jsou nespecifické – únava, palpitace, nevýkonnost, dušnost, kašel, poruchy spánku, přetrvávající změny chuti, čichu, deprese a spekuluje se i o demenci.

V Brně se napříč všemi klinikami fakultní nemocnice rozběhla studie CoSuBr 2020 (Covid Survivals in Brno Study) zaměřená právě na tyto dlouhodobé následky. Sledovaní absolvují echokardiografii a vyšetření plicních funkcí, monitorování rytmu, zátěžové testy a bronchoprovokaci. Neurologové studují kognitivní funkce a rozvoj deprese, úzkosti či posttraumatické stresové poruchy. Ve spolupráci se Středoevropským technologickým institutem Masarykovy univerzity bude na tuto studii navazovat studie CoSuBr 2 s dalšími pacienty, kteří budou vyšetřováni nukleární MR.

Zůstaňme ve střehu!

Při kardiovaskulárních komplikacích COVID-19 je naprosto klíčová logistika péče o pacienty a riziková stratifikace. Echokardiografie je velmi užitečná, rychlá a bezpečná metoda vyšetření, kterou lze provést přímo u lůžka nemocného. Diagnózu je vždy nutné provádět komplexně (zjistit stav plic, hydratace, dolní duté žíly apod.) a mít na paměti, že COVID-19 je vysoce trombofilní stav. Co se týká dlouhodobých následků této infekce, určitě o nich ještě uslyšíme.

Redakčně zpracováno s laskavým souhlasem MUDr. Martina Radvana, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky FN Brno a LF MU v Brně na základě jeho sdělení, které přednesl na 18. konferenci České asociace akutní kardiologie 2020.