Kdy u pacientů po IM indikovat prolongovanou DAPT?

Pacienti po prodělaném infarktu myokardu (IM) jsou v následujících letech ve vysokém kardiovaskulárním (KV) riziku – ať už jde o vznik nefatálního IM, CMP nebo KV úmrtí. Toto riziko je významné zejména s rostoucím věkem nebo při výskytem dalších rizikových faktorů. Vyplývá to mimo jiné z dat švédského národního registru, do kterého bylo zahrnuto více než 100 000 jedinců hospitalizovaných pro první IM (Jernberg T et al., Eur Heart J 2015). Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) z roku 2017 je u pacientů léčených perkutánní koronární intervencí nebo indikovaných ke kardiochirurgické revaskularizaci vhodné podat 12měsíční duální antiagregaci (DAPT) ve složení kyselina acetylsalicylová (ASA) + prasugrel/tikagrelor/klopidogrel. Avšak při vysokém riziku krvácivých komplikací lze terapii ASA + klopidogrel/tikagrelor zkrátit na 6 měsíců. U nemocných po IM léčených konzervativně je základem také podávání DAPT (ASA + tikagrelor/klopidogrel) v délce jednoho roku. Pokud ale mají vysoké riziko krvácení, je možné zvážit kombinaci ASA + klopidogrel po dobu alespoň jednoho měsíce.

Zvýšené riziko trombózy

Nabízí se ovšem otázka, jak postupovat dále a kterým pacientům nabídnout prodloužení DAPT na dobu delší než 12 měsíců. Ukazuje se, že jde o jedince ve vysokém riziku ischemické (trombotické) KV příhody, kteří jsou podle doporučených postupů ESC pro chronické koronární syndromy z roku 2019 definováni přítomností difuzního postižení (více) koronárních tepen, opakovaného IM, diabetu vyžadujícího léčbu perorálními antidiabetiky nebo inzulinem, ischemické choroby dolních končetin, chronického onemocnění ledvin s eGFR 15–59 ml/min/1,73 m² nebo věkem nad 75 let.

Zvýšené riziko hemoragických komplikací

Na druhé straně je však při zvažování prolongované DAPT potřeba brát v potaz poměrně výrazné zvýšení rizika hemoragických komplikací. Těmi jsou ohroženi především pacienti s anamnézou intrakraniálního krvácení, ischemické CMP nebo jiné intrakraniální patologie, dále se současným krvácením z gastrointestinálního traktu (GIT), s anemií při pravděpodobných krevních ztrátách z GIT, jaterním selháním, hemoragickou diatézou či koagulopatií. Na první pohled pak nemusejí být v hledáčku vysokého rizika krvácení jedinci ve velmi vysokém věku, se stařeckou fragilitou a také s renálním selháním vyžadujícím dialýzu nebo s eGFR < 15 ml/min/ 1,73 m². Při indikaci prodloužené DAPT je tedy vždy nutno posuzovat, zda snížení ischemického rizika nepovede ke zvýšení výskytu krvácivých příhod.

Prolongace DAPT závisí na posouzení rizik

Z již zmíněného švédského registru je přitom zřejmé, že u pacientů po IM, kteří mají zároveň diabetes, chronické onemocnění ledvin, vícečetné postižení tepen a jsou ve věku ≥ 65 let, narůstá riziko recidivy některé z trombotických příhod více než 25násobně. Naproti tomu se zdá, že celkové riziko velkého krvácení u nich v čase nenarůstá tak významně, tj. zhruba 3,5násobně. Je však třeba připomenout, že v registru byla hodnocena malá versus velká krvácení podle definice TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), což jsou obecně krvácení poměrně zásadní, vedoucí mnohdy k dramatickému poklesu v krevním obraze. Nicméně v klinické praxi ambulantních kardiologů je třeba hodnotit veškeré, tedy i zdánlivě klinicky nevýznamné, hemoragické epizody, se kterými se pacienti potýkají.

U koho doporučuje prolongaci ESC?

Podle guidelines ESC z roku 2019 by přidání druhého antitrombotika k ASA pro dlouhodobou sekundární prevenci mělo být zváženo, respektive může být zváženo u pacientů s chronickým koronárním syndromem ve vysokém riziku, respektive alespoň s mírně zvýšeným rizikem ischemických příhod a bez vysokého rizika krvácení. Pokud se týká pacientů, kteří dobře tolerovali DAPT po dobu jednoho roku, lze u nich podle dostupné evidence podávat spolu s ASA déle než 12 měsíců tikagrelor v dávce 60 mg dvakrát denně (studie PEGASUS-TIMI 54), nebo rivaroxaban v dávce 2,5 mg dvakrát denně (studie COMPASS), mají-li mnohonásobné postižení srdečních cév a eGFR 15–29 ml/min/ 1,73 m².

Evidence pro tikagrelor v prolongaci

Randomizovaná studie PEGASUS-TIMI 54 (Bonaca MP et al., N Engl J Med 2015) testovala účinky dlouhodobého podávání tikagreloru u pacientů 1–3 roky po IM, kteří měli alespoň jeden další rizikový faktor aterotrombózy a byli sledováni minimálně rok. Randomizováni byli k léčbě ASA + tikagrelorem v dávce 90 mg dvakrát denně, nebo 60 mg dvakrát denně, nebo placebem. Obě dvě dávky vedly v průběhu 3 let k statisticky signifikantnímu poklesu kompozitního cíle (KV úmrtí, nového IM nebo CMP) ve srovnání s kontrolní skupinou. Z hlediska bezpečnosti vyšla lépe nižší dávka tikagreloru. Aktuálně je tedy u jedinců s akutním koronárním syndromem indikován tikagrelor v dávce 90 mg dvakrát denně po dobu 12 měsíců, poté je pak možný přechod na dávku 60 mg dvakrát denně po dobu dalších až 36 měsíců. Ze studie PEGASUS-TIMI 54 taktéž vyplývá, že u pacientů, u nichž byla DAPT po roce přerušena, se lze ke kombinaci ASA + tikagrelor vrátit i s odstupem – ideálně pokud trval méně než 30 dnů, maximálně však rok.

Úhradové podmínky pro dlouhodobou léčbu tikagrelorem

V ČR je tikagrelor v dávce 60 mg podávaný v kombinaci s ASA hrazen u pacientů s anamnézou IM a s vysokým rizikem aterotrombotických příhod. Léčbu lze zahájit maximálně 2 roky od akutní příhody, přičemž trvá nejvýše 3 roky od jejího zahájení. Pacient s vysokým rizikem aterotrombotických příhod je definován věkem minimálně 50 let a musí splňovat alespoň jeden z dodatečných rizikových faktorů. To znamená věk nad 65 let, diabetes vyžadující farmakoterapii, další IM v anamnéze, vícečetné postižení koronárních tepen nebo chronická renální dysfunkce definovaná clearance kreatininu pod 60 ml/min.

Ambulantní klinická praxe ukazuje, že tolerance DAPT je u každého nemocného po IM jiná, což s sebou přináší i některá úskalí. Někteří pacienti totiž opakovaně přicházejí kvůli drobným krvácením (hematomy, epistaxe apod.), která, ačkoli nejsou klinicky významná, mohou být pro ně obtěžující. To je často i jeden z důvodů, proč terapii svévolně vysazují nebo v ní nejsou ochotni pokračovat dále. Důležitá je v tomto případě edukace a komunikace s pacientem, popřípadě přerušení léčby a vyřešení lokálního zdroje krvácení s následným návratem k duální antiagregaci. V každodenní praxi ambulantního kardiologa je u nemocných, léčených DAPT, také nutno řešit dlouhodobou gastroprotekci, adherenci k terapii s ohledem na možnou polypragmazii, rezistenci k léčbě klopidogrelem nebo vysazení tikagreloru 5 dní před plánovanou operací, kde není žádoucí antiagregační účinek.

Na místě je proto jednoznačně úzká spolupráce s dlouhodobě sledovaným pacientem po IM, která by měla vést k optimální možné antiagregaci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři pořádaném společností AstraZeneca v roce 2021 přednesla:
MUDr. Iveta Petrová
Kardiologická ambulance Kardio CZ, s. r. o., Ústí nad Labem