Měla by se u chronické ICHS preferovat farmakoterapie, nebo PCI?

Ve studii ISCHEMIA (Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395–1407) bylo randomizováno 5 179 pacientů ve 320 centrech v 37 zemích, což představovalo velmi reprezentativní vzorek nemocných. Odlišnost od dříve provedené studie s podobným zaměřením (COURAGE) nebyla však pouze ve vyšším počtu pacientů a v širším mezinárodním záběru. Odlišný byl i způsob randomizace, centrální hodnocení výsledků zátěžových testů i výsledků CT angiografie, důraz na nezaujatost a netradiční design studie.

Randomizace a design trochu jinak

Na rozdíl od studie COURAGE, ve které randomizace nemocných proběhla až poté, co lékaři znali výsledky koronarografie, byli ve studii ISCHEMIA pacienti s potvrzenou (zobrazovacím vyšetřením nebo ergometrií s následným ověřením v centrální laboratoři) středně těžkou nebo těžkou ischemií randomizováni ke konzervativní strategii (pouze farmakoterapie) nebo časné intervenční léčbě (jako doplnění optimální farmakoterapie), aniž by lékaři znali detailní výsledky zaslepené CT koronarografie. Nevěděli tudíž, kolik a jakých tepen je postiženo, čímž se snížila míra možné zaujatosti. Pacienti, u nichž nebyly pomocí CT koronarografie potvrzeny požadované léze, byli při screeningu do studie vyřazeni. Šlo ovšem o velmi zajímavou skupinu, která byla pozorována odděleně, neboť tito nemocní měli symptomy ischemie i pozitivní test, ale nenašel se u nich nález, který byl požadován při CT koronarografii. Zajímavé bylo i zařazení pacientů s významnou redukcí funkce ledvin (GFR – glomerulární filtrace – v rozsahu 30 až < 60 ml/min), diabetiků (kolem 40 % v obou větvích) s příznivými hodnotami glykovaného hemoglobinu a osob, u nichž angina pectoris začala nebo se stala častější až v průběhu posledních 3 měsíců (29 %). Důležité je, že naprostá většina nemocných měla zobrazovací zátěžový test (75 %), pomocí ergometrie bylo vyšetřeno jen 25 % účastníků studie.

Léčebné strategie

Pacienti, kteří byli zařazeni do skupiny s invazivní strategií, podstoupili do 30 dnů od randomizace angiografii a revaskularizaci všech ischemických oblastí, pokud to bylo možné. O typu revaskularizace rozhodoval lokální kardiologický tým (v 74 % šlo o PCI, ve 26 % o koronární bypass). Konzervativní medikamentózní léčba zahrnovala intervence životního stylu a intenzivní farmakoterapii, přičemž snaha o optimální intervenci hlavních rizikových faktorů (RF) byla v obou skupinách. Optimální management RF zahrnoval pokles LDL-cholesterolu pod 70 mg/dl při léčbě jakýmkoli statinem, antihypertenzní terapii s cílem dosáhnout systolického tlaku < 140 mm Hg (vysoké procento pacientů užívalo inhibitor ACE nebo blokátor receptorů pro angiotenzin II a beta-blokátor, cca 35 % blokátor kalciových kanálů), léčbu kyselinou acetylsalicylovou nebo jinou antikoagulační terapii a nekuřáctví. Tyto podmínky splňovalo při vstupu do studie cca 20 % pacientů v obou ramenech. Při ukončení studie to bylo cca 41 % pacientů. Antianginózní terapie byla častější u nemocných ve skupině s konzervativní léčbou (o cca 15–20 %), pacienti s invazivní strategií byli naproti tomu častěji léčeni duální protidestičkovou terapií.

Připomeňme, že design studie počítal s tím, že lékařům bude ponecháno svobodné rozhodnutí, zda budou u pacienta zařazeného ke konzervativní strategii léčby indikovat koronarografii, pokud to jeho stav bude vyžadovat. Proto není bez zajímavosti, že ve skupině s konzervativní léčbou podstoupilo během 5 let sledování 28 % nemocných koronarografii a 23 % pacientů revaskularizaci. Důvodem ke  koronární intervenci u těchto nemocných byla kromě ischemické příhody často i jejich nedostatečná adherence k farmakoterapii.

Téměř identické riziko v obou skupinách

Kombinovaný primární cílový ukazatel zahrnoval kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu (IM), hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris, srdeční selhání nebo resuscitaci pro srdeční zástavu. Hlavním sekundárním endpointem bylo kardiovaskulární úmrtí nebo IM.

Jak v případě primárního, tak hlavního sekundárního cílového ukazatele se po 5 letech sledování výsledky léčby pacientů v obou porovnávaných větvích statisticky nelišily. Za zmínku stojí, že během prvních šesti měsíců studie vykazovaly křivky trend pro vyšší počet IM (převážně procedurálních) v invazivně léčené skupině než u pacientů randomizovaných ke konzervativní strategii, ale jak studie pokračovala, tak se křivky překřížily a další IM (převážně spontánní) byly častější u nemocných s konzervativní léčbou.

Benefit byl ověřen v podstudiích ve skupinách diabetiků i u pacientů, kteří měli  vícečetné stenózy koronárních tepen. Křivky pro obě ramena studie opět vykazovaly nevýznamný statistický rozdíl. Je nutné ještě podotknout, že všechny prezentované výsledky byly senzitivní na definici IM, která byla daleko přísnější, než je současná definice.

Jak dál v klinické praxi?

Vzhledem k tomu, že studie neprokázala statisticky významný přínos iniciální invazivní strategie pro snížení rizika sledovaných endpointů ve srovnání s konzervativní strategií v průběhu sledovaného období, měla by být indikace koronární angiografie mnohem racionálnější než dosud. Velmi podstatnou částí léčby je však snaha o maximální intenzifikaci farmakoterapie bez ohledu na případné provedení koronární intervence (při snaze o dosahování výše uvedených velmi přísných cílových ukazatelů rizikových faktorů byla ve studii ISCHEMIA optimální medikamentózní terapie praktikována i ve skupině pacientů s časnou invazivní intervencí). Výsledky studie tak ukazují význam kvalitní farmakologické léčby při dlouhodobé léčbě pacienta navzdory tomu, že jde o moderní studii, v rámci které byly využívány moderní invazivní přístupy, moderní stenty a přístroje. Zdá se tedy, že ke koronární intervenci u nemocných se stabilní ischemickou chorobou srdeční není nutné přistupovat ihned, pokud pacient charakteristikou odpovídá profilu osob zařazených do studie ISCHEMIA a nemá nepřijatelné symptomy anginy pectoris. K invazivní strategii, která může od příznaků anginy pectoris pacientům ulehčit v případě, že je nelze farmakologicky zvládnout, je možné přistoupit následně.

Redakčně zpracováno s laskavým souhlasem prof. MUDr. Zuzany Moťovské, Ph.D., z Kardiologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze na základě jejího sdělení, které přednesla na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti.