Nejnovější doporučení pro diagnostiku srdečního selhání

V doporučení ESC (European Society of Cardiology – Evropská kardiologická společnost) z roku 2016 zůstává nezměněná definice HF i nutnost provést všem pacientům 12svodové EKG (elektrokardiografie). RTG vyšetření hrudníku pro zjištění případného plicního městnání již nemá takovou váhu jako v minulosti, neboť významná dysfunkce může být přítomna i bez kardiomegalie viditelné na RTG snímku. Dosud se používá také rozdělení na tři stupně HF podle ejekční frakce (EF) levé komory (LK). Jde o HF s redukovanou EF (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction), tj. pod 40 %, s EF ve středním pásmu (HFmrEF – heart failure with mid-range ejection fraction) 40–49 % a se zachovalou EF (HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction), tj. nad 50 %. Ve všech třech stupních by měly být přítomny symptomy a známky HF s výjimkou časné fáze HF a u nemocných léčených diuretiky. Ve druhém a třetím stupni bývají zvýšené natriuretické peptidy (NP) a je přítomno alespoň jedno echokardiografické kritérium, tj. relevantní strukturální onemocnění srdce či detekovatelná diastolická dysfunkce LK. Stejné zůstávají i pokyny týkající se anamnézy pacienta s podezřením na HF, u něhož se zjišťuje přítomnost ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze, expozice kardiotoxickým lékům/radiaci, léčba diuretiky či ortopnoe/paroxysmální noční dušnost. Má být provedeno fyzikální vyšetření a následně EKG. Je-li v anamnéze přítomen jeden a více výše uvedených stavů, přistoupí se k vyšetření natriuretických peptidů. Pokud není přítomen ani jeden z nich nebo pokud není hladina natriuretických peptidů zvýšená, je nepravděpodobné, že by pacient trpěl HF, a je třeba zvážit jinou diagnózu.

Užitečné hladiny natriuretických peptidů

ECS guidelines z roku 2016 uvádějí při chronickém HF hladiny BNP (natriuretických peptidů typu B) ≥ 35 pg/ml a NT-proBNP (N-terminální frakce BNP) ≥ 125 pg/ml. Při akutním HF jsou tyto hodnoty vyšší, tj. BNP ≥ 100 pg/ml a NT-proBNP ≥ 300 pg/ml). NT-proBNP má vysokou prediktivní negativní hodnotu a HF lze vyloučit s velkou pravděpodobností. Pokud se objeví při EKG jakákoli abnormalita, pokračuje diagnostika pomocí echokardiografie. Je-li echokardiografie normální, je diagnóza HF také nepravděpodobná. Potvrdí-li se echokardiografií diagnóza, je nutné určit etiologii a zahájit odpovídající terapii. Hladiny natriuretických peptidů dnes už neslouží pouze k diagnostice, ale i ke stanovení prognózy a také léčby. V dřívější studii (Maisel AS et al., N Engl J Med 2002;347:161–167), která sledovala hladiny BNP (aktivní fragment), měli nejnižší hodnoty pacienti bez HF. Ve studii PROTECT (Januzzi JL et al., J Am Coll Cardiol 2011;58:1881–1889), která sledovala hladiny NT-proBNP, měli pacienti s chronickým HF a s přetrvávajícími zvýšenými hladinami v následujícím roce významně vyšší počet kardiovaskulárních příhod než ti, kteří tak vysoké hodnoty neměli.

Skórovací systémy pro zachovalou EF

Nové skórovací systémy se liší od doporučení ESC guidelines z roku 2016. První skórovací systém (algoritmus H2FPEF) byl publikován v roce 2018 (Reddy YNV et al., Circulation 2018;138:861–870) a zohledňuje různé klinické stavy, jako jsou obezita, hypertenze, fibrilace síní, plicní hypertenze, věk nebo známky zvýšeného plnicího tlaku. Na základě tabulky jsou pacientům přiřazeny body na škále od 0 do 9 a stanovena pravděpodobnost HF se zachovalou EF. V roce 2018 také ESC aktualizovala konsensus nazvaný „How to diagnose HFpEF – The HFpEF score“ (Jak diagnostikovat HF se zachovalou EF – skóre HFpEF). První krok P zahrnuje vyšetření pacienta na základní úrovni, zjištění symptomů a známek HF, zhodnocení komorbidit, EKG a echokardiografii. V dalším kroku E se přejde ke komplexnější echokardiografii a hodnocení natriuretických peptidů. Pokud skóre pro echokardiografii a natriuretické peptidy přináší nejasnosti, navazuje krok F1, ve kterém lze provést funkční zátěžovou echokardiografii či hemodynamické vyšetření, popřípadě zátěžové hemodynamické vyšetření, které odhalí i skryté formy onemocnění. V závěrečném kroku F2 se doplní a vysvětlí etiologie za pomocí nejspecializovanějších vyšetření (magnetická rezonance, srdeční biopsie, popřípadě myokardiální scintigrafie s pozitronovou emisní tomografii a genetické testování). Algoritmus PEFF tedy slouží nejen k diagnostice HF se zachovalou EF, ale i ke stanovení jeho příčiny.

Nové parametry užitečné pro diagnostiku

V současnosti je již pacientům s HF podáván sakubitril/valsartan (inhibitor neprilysinu), což způsobuje zvýšení hodnot BNP. Tento parametr tedy neodpovídá tíži HF. NT-proBNP je inaktivní fragment, který není tímto moderním lékem ovlivňován. Proto je třeba pro diagnostiku HF při léčbě sakubitrilem/valsartanem upřednostňovat stanovení hladin NT-proBNP. Kromě klasických diagnostických markerů HF existuje ještě řada markerů pomocných. Ve studiích byly sledovány i markery inflamace nebo endoteliální aktivace, dále adrenomedulin (ADM), který je stimulován při objemovém srdečním přetížení a odráží endoteliální dysfunkci a kongesci (Pousset F et al., Eur Heart J 2000;21:1009–1014) či C-terminální fragment prohormonu vazopresinu – kopeptin (Balling L, Gustafsson F, Biomark Med 2014;8:841–854). Vědci zaměřili pozornost také na hodnoty biologicky stabilního midregionálního fragmentu proadrenomedulinu (MR-proADM) a aktivního fragmentu ADM – bioadrenomedulinu (bio-ADM). Bylo zjištěno, že u pacientů se zvýšenou hodnotu bio-ADM a současnými známkami městnání je častější rehospitalizace z důvodu HF a rovněž i vyšší 180denní mortalita (Kremer D et al., Eur J Heart Fail 2018;20:1363–1365).

Redakčně zpracováno s laskavým souhlasem prof. MUDr. Lenky Špinarové, Ph.D., FESC, z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně na základě jejího odborného sdělení, které přednesla na Českých kardiologických dnech 2020.