Nitráty a léky na erektilní dysfunkci: (ne)bezpečná kombinace?

V souhrnu údajů o léčivém přípravku (SPC) sildenafilu (známém zejména pod komerčním názvem Viagra) se lze dočíst, že současné podávání tohoto léku s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (tedy nitráty) je jednoznačně kontraindikováno. Přesto ke společné preskripci těchto léčiv v klinické praxi dochází, a to podle všeho stále častěji. Na základě dříve formulovaných obav by současně s tímto trendem mělo dojít také k nárůstu nežádoucích KV událostí u takto léčených pacientů. Je tomu ale skutečně tak? Podle nejnovějších studií zřejmě nikoliv. Dřívější malé randomizované farmakologické studie ukázaly, že při kontrolovaném podání nitrátů a iPDE5 dochází jak u pacientů s ICHS, tak u zdravých kontrol k významnému snížení krevního tlaku. Tento pokles by mohl potenciálně vést ke zvýšení rizika vaskulárních ischemických příhod včetně akutních infarktů myokardu (IM) a cévních mozkových příhod (CMP). Jenže jak tomu někdy bývá, data z reálné praxe ukazují něco úplně jiného.

Synergický efekt iPDE5 a nitrátů zřejmě nevede ke zvýšení KV rizika

Retrospektivní studie původem z Dánska (Holt A et al. Ann Intern Med 2022 Apr 19. doi: 10.7326/M21-3445), zahrnující bezmála 250 000 pacientů s ICHS, ukázala, že ve zkoumané populaci mezi lety 2000–2018 narostly počty preskripcí iPDE5 desetinásobně – z 3,1 na 30,9 preskripcí na 100 pacientů/rok. V rámci podskupiny 42 000 nemocných užívajících organické nitráty byl tento nárůst také patrný – z 0,9 na 19,7 receptů na iPDE5 na 100 pacientů/rok. Navzdory tomuto dramatickému nárůstu souběžného předepisování obou léčiv nebyl pozorován signifikantní nárůst kardiovaskulárních nežádoucích událostí – nezvýšily se počty CMP, IM ani srdečních zástav. Častěji nedocházelo ani ke kardiogennímu šoku či akutním koronarografiím. Pozorováno nebylo ani zvýšení výskytu anginy pectoris nebo synkop.

„Pro tato zjištění mám několik vysvětlení, je však třeba zdůraznit, že pro ně nemáme v naší studii data, která by je jednoznačně potvrdila, takže jde jen o spekulaci. Zaprvé, pozorovaný pokles krevního tlaku nemusel způsobit tak závažné problémy, že by byl pacient nucen kvůli nim vyhledat lékaře. Zadruhé, pacienti mohli být dobře informováni od svých lékařů, jak snížit riziko hypotenze při společném užívání těchto léků – například mít dostatečně dlouhou pauzu mezi užitím jednotlivých tablet. Zatřetí, nitráty se obvykle užívají ráno. Pokud vezmeme v úvahu, že většina aktivit, k nimž nemocní potřebují iPDE5, se odehrává večer, je možné, že jsou nitráty od rána již natolik metabolizovány, že je ten synergický účinek s iPDE5 zanedbatelný,“ vysvětluje autor studie Anders Holt z Copenhagen University Hospital v dánské Kodani.

Je tedy možné nitráty a iPDE5 pacientům bez obav předepisovat společně? Zdá se, že ano – ale rozhodně ne bez řádné edukace. Na provedení dalších studií, které by zjistily, jakým způsobem lékaři s pacienty ohledně užívání těchto dvou léčiv komunikují a jak zdůrazňují nutnost užívat nitráty a iPDE5 s dostatečným odstupem od sebe, se zatím čeká.

Dostatečný časový odstup mezi podáním nitrátů a iPDE5 je zásadní

Ještě v roce 2018 vyšla práce, která zkoumala interakce iPDE5 a nitrátů na základě dat o preskripci těchto léků v USA. Byla uzavřena tvrzením, že kombinace dvou těchto léčiv je kontraindikována. V této studii se však oba léky podávaly úmyslně časově velmi blízko sebe, což neodpovídá běžné praxi, v níž lékař může nemocnému doporučit delší intervaly mezi podáním léčiv s ohledem na jejich metabolizaci. Současně je třeba připomenout, že hodnoty TK se v průběhu dne mění – a že se lidské tělo dokáže s jistou mírou fluktuací vyrovnat, a to i v případě, že nejde o zcela zdravého jedince, nýbrž pacienta s ICHS.

A o jak dlouhý časový úsek mezi užitími oběma léků by tedy mělo jít? Současné guidelines pro léčbu pacientů s nestabilní anginou pectoris či IM typu non-STEMI uvádějí, že by nitráty neměly být podány, pokud byl v předchozích 24 hodinách užit sildenafil. Pro tadalafil (TAL), další oblíbený iPDE5, je tento interval ještě delší – dokonce 48 hodin. „Data z reálné praxe ukazují, že pacienti jsou dostatečně varováni před současným užíváním těchto léčiv a doporučení od svých lékařů dodržují. Tento fakt naznačuje, že jsou pacienti častěji zahrnováni do rozhodnutí o své léčbě, díky čemuž se ve výsledku zvedá kvalita jejich života,“ konstatuje A. Holt.

Tvrzení, že je společné používání iPDE5 a nitrátů kontraindikováno, by tedy mohlo být poněkud přehnané. Je pravdou, že může existovat jisté procento pacientů, kteří zažijí v souvislosti se synergickým působením obou léčiv výrazný pokles TK a budou se u nich projevovat nežádoucí účinky; podle dat z reálné praxe však toto procento není příliš vysoké. „Pokud se symptomy hypotenze objeví, doporučil bych pacientům promluvit si se svým lékařem o možných alternativách léčby. Dlouhodobých poklesů krevního tlaku, které činí nemocnému subjektivní obtíže, je třeba se vyvarovat,“ uzavírá A. Holt.