Nová léčba srdečního selhání přináší benefity i v dalších oblastech

Jak sděluje v úvodu své přednášky C. Linde, ze 64 milionů osob, které se celosvětově léčí se srdečním selháním (GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, Lancet 2017), 64 % trpí současně i chronickým onemocněním ledvin (CKD) a 24 % diabetem 2. typu (Savarese G et al., Int J Cardiol 2020). Na druhou stranu už sama přítomnost CKD či diabetu zvyšuje riziko rozvoje srdečního selhání (Nayor M et al., Eur J Heart Fail 2017; Rarth R et al., Diabetes Care 2018), přičemž se zhoršováním renálních funkcí pacienta se rozvoj srdečního selhání ještě zrychluje (Matsushita K et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2015) a tím také dochází ke zvyšování rizika hospitalizací (Scirica BM et al., JAMA Cardiol 2018). Nemluvě o úmrtích pacientů se srdečním selháním (HF), jejichž riziko se pochopitelně zvyšuje jak při kompromitované funkci ledvin (Löfman I et al., Open Heart 2016), tak při diabetu (From AM et al., Am J Med 2006).

Nejde jen o léčbu srdečního selhání

Není žádným tajemstvím, že i HF zhoršuje zdravotní stav i prognózu pacienta – u osob s HF klesá eGFR (odhad glomerulární filtrace) rychleji než u osob bez HF a je u nich i mnohem vyšší riziko výskytu CKD i úmrtí (George LK et al., Circ Heart Fail 2017). Na to by měli lékaři brát zřetel při převádění odborných doporučení do praxe, respektive při výběru vhodné farmakoterapie. Zvýšená preskripce léčiv doporučovaných v guidelines může u osob s HF a CKD velmi přispět k poklesu celkové i kardiovaskulární (KV) mortality (Yung-Lung C et al., Int J Med Sci 2021). Doposud však z nemocnic odchází téměř polovina pacientů s CKD, u nichž je léčeno srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) i s poměrně výrazně sníženou renální funkcí (eGFR < 30–45 ml/min/1,73 m²), aniž by byli vybaveni lékařským předpisem s trojkombinací léčiv doporučovaných v guidelines (Patel RB et al., J Am Coll Cardiol 2021). Rezervy ve využívání léků, které postihují HF i související komorbidity, jakož i v monitorování jejich rozvoje (a rozvíjení multidisciplinárního pojetí léčby HF), tak dozajista jsou, jak vyplývá z informací prezentovaných na kongresu z úst C. Linde.

Mírně nadneseně: máme v rukou nové inhibitory ACE

Podle názoru Muthiaha Vaduganathana, MD, MPH, z Brigham and Women’s Hospital v americkém Bostonu, který navázal ve svém sdělení na prof. Cecilii Linde, mají lékaři dle recentních doporučení k dispozici novou, velmi perspektivní lékovou skupinu vhodnou pro takovou komplexní léčbu, a sice inhibitory sodíko-glukózových kotransportérů (SGLT2). „Jsem toho názoru, že – co se týká charakteristik a spektra účinnosti, ale i bezpečnosti – v inhibitorech těchto kotransportérů máme k dispozici něco jako nové inhibitory ACE. Jsou to pro naši kardio-renálně-metabolickou terapii pacientů se srdečním selháním velmi potentní léčiva,“  míní M. Vaduganathan. A své tvrzení dokumentuje daty z provedených studií, jimiž navazuje na fakta, citovaná svou předřečnicí: „Klinických studií s inhibitory SGLT2 a endpointy zaměřenými na kardiovaskulární a renální funkce bylo provedeno jedenáct. Čtyři z nich zařazovaly diabetiky, u nichž prokázaly středně silný protektivní efekt, co se týká kardiovaskulárních příhod.“ Jde o studie EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58, VERTIS CV a program klinických studií CANVAS. Studie EMPA-REG OUTCOME (Zinman B et al., N Engl J Med 2015) přitom prokázala signifikantní pokles úmrtí z KV příčin. „Nejimpresivnější však byla redukce hospitalizací pro srdeční selhání a kompozitního renálního endpointu, kde nastala dramatická redukce rizika o 30–50 %,“ zdůrazňuje M. Vaduganathan. Další studie zahrnuly pacienty s CKD (přitom některé i nediabetiky) – nemocní, kteří se účastnili klinických hodnocení CREDENCE a DAPA-CKD, přitom trpěli těžkou albuminurií a vykazovali střední redukci glomerulární filtrace, zatímco doposud probíhající studie (EMPA-KIDNEY) vyhodnocuje riziko i v populaci s lehčí albuminurií. Primární výsledky placebem kontrolované studie CREDENCE (Mahaffey KW et al., Circulation 2019) přitom ukazují 40% benefit snížení rizika HF, a to bez ohledu na předchozí přítomnost KV onemocnění u pacienta při zařazení a studie DAPA-CKD (McMurray JJV et al., Circulation 2020) byla předčasně ukončena pro dostatečně prokázanou (vysokou) účinnost inhibitoru SGLT2 (dapagliflozinu) na celkovou i KV mortalitu a také progresi renálního postižení u osob s diabetem i bez ně.

A co léčba srdečního selhání?

M. Vaduganathan samozřejmě zmiňuje i výzkumy, které se věnovaly ovlivnění existujícího HF pomocí inhibitorů SGLT2 – metaanalýza studie EMPEROR-Reduced a DAPA-HF se věnovala osobám v nejvyšším riziku progrese HF, a sice nemocným se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Prokázala u nich 13% snížení rizika úmrtí z jakékoliv příčiny, 26% redukci úmrtí pro KV postižení/redukci hospitalizace pro HF a 28% redukci progrese renálních komplikací. „A to jsme doposud v předchozích randomizovaných studiích nezaznamenali,“ upozorňuje M. Vaduganathan a podtrhuje, že ony (setrvalé) benefity platí pro diabetiky s HFrEF a také pro osoby bez diabetu (Zannad F et al., Lancet 2020). Docherty KF et al. kromě toho v recentně publikované práci (Eur Heart J 2020) potvrzují, že tyto benefity zpomalující rozvoj HF jsou přítomné bez ohledu na jinou léčbu HF (různé kombinace s inhibitory ACE, beta-blokátory, blokátory AT1-receptorů pro angiotenzin II a antagonisty mineralokortikoidních receptorů), kterou pacient podstupuje.

„Ukazuje se, že nástup účinku inhibitorů SGLT2 je navíc velmi rychlý. Například u dapagliflozinu byl klinicky signifikantní efekt v rámci studie DAPA-HF zaznamenán během prvních 100 dní léčby, konkrétně po 28 dnech,“ kvituje terapeutickou efektivitu těchto moderních léčiv M. Vaduganathan s odkazem na data (Berg DD et al., JAMA Cardiol 2021), nyní potvrzovaná i jinými výzkumníky. „I bezpečnostní profil inhibitorů SGLT2 byl ve zmíněných 11 studiích impozantní,“ konstatuje uznale M. Vaduganathan a sdílí se sledujícími kolegy přehled nepříliš frekventně zaznamenaných nežádoucích účinků (McMurray JJV et al., N Engl J Med 2019).

Benefity nové léčby srdečního selhání a CKD

Přestože další studie s inhibitory SGLT2 stále probíhají (a to i v populacích s progredujícím HF, CKD bez albuminurie i po infarktu myokardu), M. Vaduganathan shrnuje uvedené informace, které mohou být v dané souvislosti cenné, nejen pro kardiologickou obec: „Farmakoterapie srdečního selhání se již skutečně posunula ke komplexnímu managementu léčby kardio-renálně-diabetických komplikací a inhibitory SGLT2 mají své místo jak ve čtyřkombinaci preskribované nemocným s HFrEF, tak u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, jimž se předepisují v trojkombinaci s nesteroidním antagonistou mineralokortikoidních receptorů a inhibitorem ACE či sartanem. Slouží k protekci kardiovaskulárních funkcí a prevenci srdečního selhání u rizikových diabetiků, avšak u diabetiků i nediabetiků jsou též schopné zpomalovat progresi postižení ledvin v případě albuminurie či jejich chronického onemocnění, a to i při jejich přidání k maximální tolerované dávce inhibitoru RAS. V léčbě pacientů s HFrEF jsou dalším stupněm ochrany před mortalitou a hospitalizacemi.“

(red)