Novinky z ESC: desítky významných studií i nové ESC guidelines

Více než 30 000 lékařů ze 175 zemí, z toho 24 000 přímo na místě a 6 000 on-line, se zúčastnilo letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), který se od 25. do 28. srpna 2023 konal v Amsterdamu. Během programu prezentovali odborníci z 86 zemí více než 3 750 příspěvků z různých oblastí kardiovaskulární medicíny. Prestižní odborné časopisy současně publikovaly 82 studií, které byly letos na kongresu představeny. V následujícím textu přinášíme ohlédnutí za vybranými pracemi, jež vzbudily pozornost lékařské veřejnosti.

FRAIL-AF: přechod z VKA na NOAC u křehkých seniorů s fibrilací síní zvyšuje riziko krvácení

U křehkých starších pacientů s fibrilací síní byl přechod z léčby antagonisty vitaminu K (VKA) na non-vitamin K perorální antikoagulancia (NOAC – non-vitamin K oral anticoagulant) spojen s vyšší mírou krvácivých komplikací ve srovnání s pokračující léčbou VKA. Takové jsou závěry studie FRAIL-AF prezentované v průběhu kongresu ESC 2023.

Do studie bylo zařazeno 1 330 křehkých pacientů starších 75 let s fibrilací síní, léčených VKA (průměrný věk 83 let; 38,8 % žen), kteří byli randomizováni buď na pokračující terapii VKA, nebo na přechod na NOAC, přičemž volba NOAC byla ponechána na ošetřujícím lékaři. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin nebo s fibrilací síní asociovanou s chlopenní vadou byli ze studie vyloučeni. Primárním cílem bylo hodnocení závažných nebo klinicky relevantních nezávažných krvácivých komplikací, sekundárním cílovým ukazatelem byl výskyt tromboembolických příhod.

Z hlediska primárního výsledku se ve skupině s NOAC během 12 měsíců sledování vyskytlo 101 závažných nebo klinicky relevantních nezávažných krvácivých příhod ve srovnání s 62 příhodami ve skupině s pokračující léčbou VKA (HR 1,69; 95% CI, 1,23–2,32). Studie byla zastavena na základě doporučení komise pro bezpečnost a monitorování údajů (Data Safety and Monitoring Board) po předem specifikované analýze neúčinnosti. Výzkumníci zaznamenali 16 tromboembolických příhod ve skupině NOAC oproti 13 ve skupině VKA (HR 1,26; 95% CI, 0,60–2,61).

„Převedení léčby VKA na NOAC u křehkých starších pacientů s fibrilací síní bylo spojeno s větším počtem krvácivých komplikací ve srovnání s pokračující léčbou agonisty vitaminu K, přičemž vyšší riziko krvácení při léčbě NOAC nebylo u pacientů kompenzováno nižším rizikem tromboembolických příhod,“ komentovala výsledky hlavní autorka studie Linda Joosten z Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center v nizozemském Utrechtu (Joosten LPT et al., Circulation 2023).

STEP-HFpEF: semaglutid zlepšuje klinické symptomy u obézních pacientů s HFpEF

Semaglutid je látkou, která již prokázala schopnost redukovat hmotnost u obézních jedinců s diabetem i bez diabetu. Studie STEP-HFpEF testovala, zda léčba semaglutidem může výrazně zlepšit symptomy a fyzické omezení u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) a obezitou.

Z výsledků studie STEP-HFpEF, prezentované v rámci sekce Hot Line na kongresu ESC 2023 a současně publikované v časopise New England Journal of Medicine (Kosiborod MN et al., N Engl J Med 2023), vyplývá, že u nemocných s HFpEF a obezitou vedlo podávání semaglutidu kromě snížení hmotnosti také ke zlepšení symptomů souvisejících se srdečním selháním i fyzických schopností.

Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii bylo randomizováno 529 pacientů (medián věku 69 let; 56,1 % žen), kteří po dobu 52 týdnů dostávali buď semaglutid (2,4 mg), nebo placebo. Na začátku studie trpěli pacienti množstvím symptomů souvisejících se srdečním selháním, omezením fyzické aktivity a špatnou tolerancí ke cvičení. Medián tělesné hmotnosti a BMI účastníků byly 105,1 kg a 37,0 kg/m². Medián NT-proBNP činil 450,8 pg/ml.

Primárním cílem studie byly změny v dotazníku KCCQ-CSS a tělesné hmotnosti v 52. týdnu sledování. Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly změnu v testu šestiminutové chůze (6MWD); dále kombinovaný cíl složený z úmrtí, dekompenzace srdečního selhání a změny v KCCQ-CSS a 6MWD; a také změnu v koncentraci C-reaktivního proteinu.

Celkově studie splnila oba primární cílové ukazatele a všechny sekundární cíle. Průměrná změna KCCQ-CSS činila v 52. týdnu 16,6 bodu ve skupině léčené semaglutidem ve srovnání s 8,7 bodu v placebové větvi (p < 0,001). Průměrná změna tělesné hmotnosti činila –13,3 % vs –2,6 % při léčbě semagutidem, respektive placebem (p < 0,001). Průměrná změna 6MWD u pacientů ve skupině se semaglutidem byla 21,5 metru vs 1,2 metru u pacientů ve skupině s placebem (p < 0,001). Výzkumníci také zaznamenali, že u jednoho pacienta ve skupině se semaglutidem a u 12 pacientů ve skupině s placebem došlo k hospitalizaci nebo návštěvě urgentního příjmu z důvodu zhoršení srdečního selhání (p < 0,05). Na konci sledování došlo ke snížení hodnot NT-proBNP o 20,9 % vs 5,3 % při léčbě semaglutidem vs placebem (p < 0,05). Závažné nežádoucí příhody byly hlášeny u 35 pacientů (13,3 %) ve skupině se semaglutidem oproti 71 (26,7 %) ve skupině s placebem. Studie STEP-HFpEF tak prokázala, že léčba semaglutidem při subkutánním podání jednou týdně vede k redukci symptomů spojených se srdečním selháním, ale také ke zlepšení fyzických omezení, funkčnosti při cvičení, redukci zánětu a vede k větší ztrátě hmotnosti oproti placebu.

Podle hlavního řešitele studie Mikhaila Kosiboroda ze Saint Luke’s Mid America Heart Institute v americkém Kansas City by výsledky této studie měly mít významný dopad na klinickou praxi, protože pro tuto skupinu pacientů neexistuje mnoho účinných terapeutických možností, jež zlepšují klinický stav i kvalitu života nemocných s HFpEF. „Jsme přesvědčeni, že naše zjištění by měla také změnit povahu diskuse o roli obezity u HFpEF, protože výsledky studie STEP-HFpEF jasně ukazují, že obezita u pacientů s HFpEF není pouhou komorbiditou, ale jednou z hlavních příčin, kterou bychom měli terapeuticky intervenovat,“ uvedl Mikhail Kosiborod. Další výzkum by měl rovněž upřesnit, jaké postavení by v léčbě HFpEF do budoucna mohli mít agonisté GLP-1 ve srovnání s inhibitory SGLT2.

DICTATE-AHF: dapagliflozin v léčbě akutního dekompenzovaného srdečního selhání

Přidáním dapagliflozinu ke strukturované obvyklé péči u pacientů s hypervolemickým akutním dekompenzovaným srdečním selháním (ADHF), vyžadujících intravenózní diuretickou léčbu, vedlo ve studii DICTATE-AHF k trendu zvýšené diuretické účinnosti.

Investigátoři ve studi hodnotili účinnost a bezpečnost léčby dapagliflozinem v dávce 10 mg jednou denně, zahájené do 24 hodin od přijetí do nemocnice u pacientů s ADHF. Hlavním sledovaným parametrem byla diuretická efektivita, vyjádřená jako kumulativní změna hmotnosti vzhledem k celkové dávce diuretik od začátku studie do 5. dne nebo do propuštění z nemocnice. Na začátku a pak 5. den nebo při dimisi byla u nemocných hodnocena koncentrace natriuretického peptidu, hmotnost vestoje a kongesce. Po propuštění z nemocnice byli dále pacienti sledováni, aby bylo možné vyhodnotit i výsledky 30 dnů po dimisi.

Do studie byli zařazeni diabetici 2. typu, s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) alespoň 30 ml/min/1,73 m², přijatí do nemocnice s ADHF a současnou nebo plánovanou intravenózní léčbou kličkovými diuretiky. V září 2021 byl protokol studie pozměněn tak, aby umožnil zařazení pacientů s diabetem 2. typu nebo bez něj, a snížil inkluzní kritérium eGFR na 25 ml/min/1,73 m² kvůli novým údajům o bezpečnosti v těchto skupinách. Celkem 240 pacientů (střední věk 65 let; 39 % žen) bylo tedy randomizováno buď k dennímu podávání dapagliflozinu, nebo ke strukturované obvyklé péči (placebová skupina) po dobu 5 dnů nebo do propuštění z nemocnice.

Z výsledků vyplývá, že dapagliflozin jen těsně nevedl ke statisticky významnému zlepšení diuretické účinnosti ve srovnání se strukturovanou obvyklou péčí, po korekci na počáteční hmotnost činil OR 0,65 (95% CI, 0,41–1,01; p = 0,06), nicméně v neupravené analýze dosahoval OR 0,64 (95% CI, 0,41 až 1,00; p = 0,05).

Sekundární cílové parametry – zhoršení srdečního selhání v nemocnici a 30denní readmise z důvodů srdečního selhání – byly srovnatelné v obou sledovaných skupinách. Podání dapagliflozinu vedlo k významnému zvýšení jak 24hodinové natriurézy (p = 0,025), tak 24hodinové produkce moči (p = 0,005) a zkrátilo jak dobu do ukončení intravenózní diuretické léčby (p = 0,006), tak dobu hospitalizace pro srdeční selhání (p = 0,007). Časné podání dapagliflozinu pacientům s ADHF také nezhoršilo žádné předem stanovené bezpečnostní diabetické a kardiorenální parametry, což naznačuje, že dapagliflozin může být bezpečně podán ihned po přijetí do nemocnice, aby byla co nejrychleji optimalizována léčba dle guidelines.

Profesor Zachary Cox z Lipscomb University College of Pharmacy v Nashvillu v USA uvedl, že i když studie neprokázala statistickou významnost pro primární cílový ukazatel, celková data hovoří pro časné podání dapagliflozinu u ADHF k podpoře dekongesce při rychlé a bezpečné optimalizaci GDMT (guideline-directed medical therapy).

Karboxymaltóza železa snižuje riziko hospitalizace u pacientů se srdečním selháním a deficitem železa

Na kongresu Evropské kardiologické společnosti byly také prezentovány výsledky metaanalýzy, která zkoumala účinnost a bezpečnost intravenózního podání karboxymaltózy železa (FCM – ferric carboxymaltose) u srdečního selhání. Vyplývá z nich, že léčba pomocí FCM vede u pacientů se srdečním selháním s redukovanou nebo mírně sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF, respektive HFmrEF) a deficitem železa ke snížení rizika hospitalizací a úmrtí z kardiovaskulárních (KV) příčin.

Pro účely metaanalýzy autoři hodnotili data z klinických studií CONFIRM-HF, AFFIRM-AHF a HEART-FID, v nichž bylo celkem 4 501 pacientů s HFrEF nebo HFmrEF a nedostatkem železa náhodně rozděleno k léčbě FCM (n = 2 251), nebo placebem (n = 2 250), přičemž sledování trvalo alespoň 52 týdnů. Průměrný věk nemocných dosahoval 69 let, 63 % z nich byli muži, průměrná ejekční frakce levé komory byla 32 %. Primární kompozitní cíl zahrnoval celkový počet hospitalizací z kardiovaskulárních příčin nebo KV úmrtí, a také hospitalizaci pro srdeční selhání nebo KV mortalitu. Sekundární cíle zahrnovaly jednotlivé složky kompozitních ukazatelů.

Závěry metaanalýzy dokládají, že terapie FCM významně snížila primární složený cílový ukazatel, celkový počet hospitalizací z KV příčin a kardiovaskulárních úmrtí, ve srovnání s placebem. Byl také zaznamenán trend ke snížení dalšího kompozitního cílového parametru, hospitalizace pro srdeční selhání a KV úmrtí, ale výsledek nedosáhl statistické významnosti (RR 0,87; 95% CI, 0,75–1,01; p = 0,076). Dále bylo zjištěno, že terapie FCM byla spojena s 17% relativním snížením celkového počtu KV hospitalizací a 16% snížením celkového počtu hospitalizací kvůli srdečnímu selhání; KV mortalita ovlivněna nebyla. Analýza podskupin ukázala, že pacienti s nejnižším tercilem saturace transferinu (< 15 %) zaznamenali větší prospěch z podání FCM v parametru složeném z celkového počtu KV hospitalizací nebo KV úmrtí, než tomu bylo u pacientů s vyšší výchozí saturací transferinu. Celkově se léčba FCM jevila jako bezpečná a dobře tolerovaná.

Podle profesora Piotra Ponikowskiho z Uniwersytetu Medycznyho imienia Piastów Śląskich v polské Vratislavi by tak na základě výsledků této metaanalýzy mělo být podání intravenózní FCM zvažováno u pacientů s nedostatkem železa a srdečním selháním k snížení rizika hospitalizace z důvodu srdečního selhání i dalších KV příčin.

Jak pomáhá tradiční čínská medicína v léčbě srdečního selhání?

Na kongresu ESC 2023 byly také prezentovány výsledky první randomizované studie, jež testovala podání tradiční čínské medicíny v léčbě srdečního selhání. Studie QUEST zkoumala léčivý extrakt qiliqiangxin, získaný z 11 druhů bylin, a hodnotila jeho klinickou účinnost a bezpečnost u pacientů s HFrEF. Primárním cílovým parametrem byla rehospitalizace pro zhoršení srdečního selhání nebo kardiovaskulární úmrtí.

Studie probíhala v 133 nemocnicích v Číně a do analýzy zahrnuta celkem 3 110 pacientů, kteří užívali qiliqiangxin jako doplnění standardní léčby srdečního selhání, nebo placebo (u standardní léčby HFrEF). Během střední doby sledování 18,3 měsíce dosáhlo zlepšení příznaků srdečního selhání více pacientů ve skupině užívající qiliqiangxin ve srovnání s placebem. Primární kompozitní cíl byl zaznamenán u 389 pacientů (25,02 %) ve skupině s qiliqiangxinem a u 467 pacientů (30,03 %) ve skupině s placebem (HR 0,78; 95% CI, 0,68–0,90; p < 0,001). Podávání qiliqiangxinu také významně snížilo sérovou hladinu NT-proBNP.

Analýza bezpečnosti ukázala, že qiliqiangxin je dobře snášen, bez významných rozdílů v nežádoucích účincích mezi oběma skupinami. Podle profesora Xinli Li z Nanjing Medical University v Nankingu v Číně tato studie podporuje použití qiliqiangxinu jako doplňkové terapie u nemocných se srdečním selháním.

(red)