Predikce KV rizika při nekardiologické operaci pacienta s fibrilací síní

Fibrilace síní (FS) je z klinického hlediska poměrně heterogenní jednotkou a projevuje se v různorodých klinických fenotypech. Pacienti s touto srdeční arytmií mohou být zcela asymptomatičtí, ale mohou být též vystaveni zvýšenému riziku závažných kardiálních a neurovaskulárních příhod s hrozbou tromboembolie, srdečního selhání (HF) i úmrtí. A tento typ poruchy srdeční činnosti – ať je již přítomen předoperačně či perioperačně, nebo se objeví po provedení chirurgického zákroku – málokdy zlepšuje výsledek operace (ať je již provedena v kterémkoliv kompartmentu pacientova těla). Právě naopak!

Fibrilace síní není nikdy ku prospěchu

Situaci nezjednodušuje ani to, že termín perioperační FS (POAF – perioperative/postoperative atrial fibrillation) se v medicínském prostředí často používá u perioperačně i postoperačně zachycených FS. Každopádně je tato podskupina FS u osob podstupujících nekardiologický operační výkon spojena až s trojnásobným zvýšením dlouhodobého rizika výskytu tromboembolického iktu i celkové mortality a až s čtyřnásobně větším počtem případů infarktu myokardu (IM), což se pojí i s vyššími výdaji na jejich léčbu (Gialdini G et al., JAMA 2014; Frendl G et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2014). Avšak i přes robustní data z retrospektivních analýz výskytu POAF doposud nebyly k dispozici nijak relevantní údaje o spojitosti mezi jejich přítomností u pacientů podstupujících nekardiologický výkon a vlivem na jeho výsledek.

Nyní byla publikována retrospektivní, observační studie amerických autorů (Prasada S et al. J Am Coll Cardiol 2022), která negativní vlivy přítomné FS na výsledky nekardiologických chirurgických výkonů v horizontu 30 dní po výkonu studovala na zdravotních záznamech několika milionů amerických pojištěnců (n = 8 635 758) podstupujících vaskulární, hrudní, genitourinární, gynekologické, ortopedické, neurologické, transplantační i jiné zákroky v letech 2015–2019. Arytmie typu FS byla před operací zachycena u 16,4 % z nich (n = 1 411 955). Srovnávací skupina (bez FS) byla korelována s experimentální skupinou pomocí propensity score na parametry věku, pohlaví, etnické příslušnosti, urgentnosti zákroku a typu výkonu, jakož i index RCRI, skóre CHA₂DS₂-VASc a vztah s dalšími komorbiditami. Střední věk subjektů hodnocení činil 73,9 roku (± 9,3) a 55 % z nich byly ženy. Pacienti s preexistující FS byli o něco starší (střední hodnota 77,9 roku ± 9,0 vs. 73,1 ± 9,2 roku; p < 0,001) a častěji šlo o bělochy mužského pohlaví, s vyšší prevalencí komorbidit (mimo jiné diabetu mellitu). Hodnotila se 30denní mortalita, výskyt iktů, IM a HF. Investigátoři vyhodnotili i zpřesnění predikce výskytu nežádoucích příhod u pacientů před přidáním a po přidání FS k RCRI, a tedy přínos zařazení tohoto parametru k uvedenému indexu.

Výsledky – obstojí?

Po vyhodnocení dat na základě propensity score bylo zjištěno, že FS byla spojena s vyšším rizikem mortality (celkové riziko – OR: 1,31; 95% interval spolehlivosti – CI 1,30–1,32), HF (OR: 1,31; 95% CI 1,30–1,33) a iktu (OR: 1,40; 95% CI 1,37–1,43), ovšem s nižším rizikem výskytu IM (OR: 0,81; 95% CI 0,79–0,82). Výsledky si zachovaly konzistentnost i při analýze pacientských podskupin dle pohlaví, etnické skupiny, typu operace i všech vrstev RCRI a skóre CHA₂DS₂-VASc. Zařazení parametru FS do indexu RCRI diskriminační schopnost této pomůcky zlepšovalo (C-statisticky 0,73 na 0,76).

Díky zařazení FS do predikčního indexu RCRI tedy bylo možné u několika milionů operovaných subjektů vyhodnotit 30denní mortalitu přesněji než samotnou metodou RCRI.

Tým z realizující Clevelandské kliniky je toho názoru, že „tak bylo možné při existující fibrilaci síní u příslušných pacientů dané rizikové hodnocení zvýšit a rizikový profil naopak snížit u nemocných, u nichž fibrilace síní přítomná nebyla“. Tyto výsledky potvrzují přítomnost FS jako nezávislého rizikového faktoru ovlivňujícího prognózu pacientů po nekardiologické operaci (a to 30denní mortalitu, hospitalizaci pro HF a cévní mozkovou příhodu). Tato spojitost přitom byla konzistentní bez ohledu na pohlaví pacienta, jeho etnicitu, typ chirurgického výkonu a elektivitu/urgentnost zákroku.

Editoři časopisu Journal of the American College of Cardiology, v němž byly výsledky publikovány, ve svém komentáři studie konstatují: „Současná zjištění prokazují lepší schopnost predikovat nežádoucí pooperační výsledek po zařazení fibrilace síní mezi parametry zahrnuté do revidovaného indexu kardiologického rizika – RCRI. Vzhledem k souvislosti mezi existující fibrilací síní u operovaného pacienta a hrozícími závažnými kardiologickými komplikacemi je možná čas na přehodnocení obsahu indexu RCRI a přiznání významu, který tato srdeční arytmie v predikci negativních výsledků chirurgické léčby nekardiologických patologií má.“

Nicméně, není vše až tak úplně zalito sluncem, jak by se mohlo zdát. Jeden z výsledků, a sice míra pooperačního rizika IM u pacientů s existující FS, se (na rozdíl od mortality a výskytu kardiovaskulárních komplikací) po nekardiologických operacích nezvyšovala. Naopak – snižovala se, a to o nezanedbatelných téměř 20 %.

Dle autorů studie tato data není jednoduché na základě dostupných údajů vysvětlit, ale je možné, že jde o vliv (perorální či parenterální) antikoagulační léčby (i jako přemosťující terapie v perioperačním období), neboť IM bývá často způsoben trombem. Snížení rizika IM bylo primárně pozorováno u pacientů s FS a skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (neboli u jedinců vystavených nejvyššímu riziku iktu, a tedy i s nejvyšší pravděpodobností s perorální antikoagulací). Ve skupině nemocných se skórem CHA₂DS₂-VASc v úrovni hodnot 0 a 1 toto snížení rizika IM při FS zaznamenáno nebylo.

Přínos zařazení FS do predikčního indexu RCRI tedy byl prokázán, zda však dojde k jeho úpravě, to teprve uvidíme.

Redakčně zpracováno s využitím zdrojů:
1) Curtis AB, Korada SKC, J Am Coll Cardiol 2022;79:2486–2488
2) Stiles S, Medscape Medical News 2022