Přínosy očkování proti chřipce u HF nelze ignorovat

Jak připomínají autoři komentáře, každým rokem se chřipkou nakazí až miliarda lidí, přičemž až 5 milionů z nich má závažný průběh (Lee VJ et al., Influenza Other Respir Viruses 2018). K morbiditě a mortalitě související s chřipkou zásadním způsobem přispívají velké KV příhody. Chřipková infekce spustí mechanismy, které vedou k tomu, že 12 % dospělých osob hospitalizovaných v souvislosti s laboratorně potvrzenou chřipkou má epizodu akutního srdečního selhání (HF) nebo akutní ischemické choroby srdeční (Chow EJ et al., Ann Intern Med 2020). Riziko rekurence velké KV příhody během chřipkové infekce je vysoké, postihuje více než jednoho z pěti pacientů s potvrzeným KV onemocněním a více než polovinu těchto opakovaných epizod představuje HF. V počáteční fázi chřipky antivirová léčba zmírňuje riziko opakujících se KV příhod (Casscells SW et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009). U pacientů, kteří jsou hospitalizováni s akutní epizodou, však léčba, která by mohla zvrátit riziko závažnějšího scénáře, chybí, i když je chřipková infekce identifikována včas.

Autoři komentáře dále uvádějí, že existují důkazy o tom, že očkování proti chřipce redukuje riziko vzniku závažných KV příhod u jedinců s onemocněním koronárních tepen a má ještě větší efekt v případě nedávno diagnostikovaného akutního koronárního syndromu, kdy je zabráněno jednomu KV úmrtí na každých 36 očkovaných (Behrouzi P et al., JAMA Netw Open 2022). Tento přínos navíc není snížen ani kompenzován rizikem závažných nežádoucích účinků asociovaných s vakcinací.

Nedostatky dosavadní evidence očkování proti chřipce u HF

Pacienti s HF tedy mají podle Z. Moťovské a T. Geislera dobrou výchozí pozici pro to, aby z očkování proti chřipce benefitovali, bez ohledu na rozsah postižení funkce levé komory. Chřipka je již dlouhodobě považována za nezávislý prediktor mortality, nepříznivých klinických výsledků a prodloužení hospitalizace pacientů s HF indukovaným touto nákazou (Panhwar MS et al., JACC Heart Fail 2019).

S ohledem na exponenciálně rostoucí prevalenci HF, které celosvětově postihuje již 26 milionů lidí, a každoroční epidemii sezónní chřipky lze předpokládat, že očkování pacientů s HF by mělo obrovský pozitivní dopad. Podle autorů komentáře je proto překvapivé, že navzdory logickým dedukcím je úroveň dostupné evidence na základě metaanalýz nerandomizovaných studií nízká nebo velmi nízká (Gupta C et al., Vaccine 2022), protože většina výsledků v zahrnutých studiích měla výrazné riziko bias (Rodrigues BS et al., Heart. 2020).

První randomizovaná studie u pacientů s HF

V roce 2022 však byla publikována studie IVVE (Loeb M et al., Lancet Global Health 2022), první mezinárodní randomizované, dvojitě zaslepené, kontrolované klinické hodnocení testující účinek standardní dávky inaktivované vakcíny proti chřipce na výsledky pacientů s HF (NYHA II, III nebo IV), a to v porovnání s placebem. Studie proběhla v deseti nízko- nebo středněpříjmových zemích Asie, Středního východu a Afriky, přičemž zahrnula 5 129 účastníků (51,4 % žen) v průměrném věku 57,2 roku. V obou studijních skupinách byla zhruba pětina nemocných s anamnézou infarktu myokardu a necelá desetina s CMP. Asi z 30 % byla příčinou HF koronární ischemie a z bezmála 40 % hypertenze. Vakcína byla podávána jednou ročně během tří chřipkových sezón, průměrná doba sledování činila 2,3 roku.

Studie nepotvrdila významný vliv očkování na incidenci dvou koprimárních cílů, kdy jeden byl společně definován jako doba do prvního výskytu KV úmrtí, nefatálního infarktu myokardu nebo nefatální CMP, a druhý společně definován jako výskyt rekurentních událostí, hospitalizace pro HF a KV úmrtí. Vakcinace však vedla i k signifikantní redukci sekundárních cílů, tedy k poklesu hospitalizací ze všech příčin o 16 % (zejména díky poklesu četnosti hospitalizací pro HF) a komunitních pneumonií o 42 %.

V předem specifikované analýze, kdy byl výskyt událostí omezen na období vrcholu cirkulace chřipky, byl v očkované skupině méně často zaznamenán jak první koprimární cíl (HR 0,82), tak mortalita ze všech příčin (HR 0,79) a pneumonie (HR 0,51). Z hlediska bezpečnosti nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky v období bezprostředně po očkování, ani žádné nežádoucí účinky vedoucí k přerušení studie.

Přínosy očkování již nelze ignorovat

Podle Z. Moťovské a T. Geislera je třeba ocenit Loeba M et al. za design důležitého klinického hodnocení, a to i s deklarovanými omezeními, která lze mimo jiné přičíst definici primárních cílů ve vztahu k cílové populaci s HF (cca 30 % s ischemickou příčinou). Nesporným pozitivem této práce je rovněž mimořádně reprezentativní podíl zahrnutých žen. Výsledky studie IVVE tak přidávají na důležitosti zavedení vakcinace proti chřipce jako základního prvku léčby pacientů s KV onemocněním. Již není možné ignorovat zdokumentované přínosy tohoto očkování, které má jen nízký potenciál způsobit vážné poškození a ve srovnání s nemocniční péčí o KV příhody související s chřipkou je spojeno se zanedbatelnými náklady.

V kontextu výše uvedeného komentáře stojí za zmínku také britská observační studie, publikovaná v lednu 2023 (Davidson JA et al., Eur Heart J 2023), která vycházela z dat získaných od 193 900 pacientů ve věku 40–84 let s první akutní KV příhodou a očkovaných proti chřipce. Z výsledků mimo jiné vyplynulo, že k signifikantnímu poklesu výskytu akutní KV příhody došlo během 15–28 dnů po vakcinaci (IR 0,72) a tento přínos byl patrný i s odstupem 91–120 dnů, i když nebyl tak významný (IR 0,83). Redukce KV událostí přitom byla pozorována u jedinců všech věkových skupin a bez ohledu na výši KV rizika.

(red)