Proč se u srdečního selhání zabývat lipidy?

„A co když podobně jako cholesterol srdci škodí i triglyceridy?“ nadnesl ve svém sdělení o souvislostech mezi metabolismem lipoproteinů a srdečním selháním prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Svou „virtuální“ přednášku pojal velmi důsledně a prezentovaná fakta i úvahy podpořil nemalým množstvím odborných odkazů. Podle něj může myokard ohrožovat řada lipoproteinových částic. A to různými mechanismy. Není však nutné klesat na mysli.

Zdroj Holme I et al. (Eur J Heart Fail 2009;doi:10.1093/eurjhf/hfp129) vypovídá o tom, že i u srdečního selhání by se vědci a lékaři měli zabývat vlivem lipoproteinů (což se stále více děje). Ostatně hypertriglyceridemie je nezávislým rizikovým faktorem i u chronického srdečního selhání (HF).

Za vším je CORONA

Prostudujeme-li zdroje o etiopatogenezi HF podrobněji, zjistíme mimo jiné i to, že jeho vznik je velmi často podmíněn přítomností koronárního onemocnění a že ischemická choroba srdeční je na seznamu příčinných stavů, které se na něm podílejí, většinou na předních místech, povětšinou i na pozici první. M. Vrablík to dokumentuje citací jednoho ze zdrojů odborné literatury (Ziaeian B. Fonarow GC, Nat Rev Cardiol 2016;13:368–378) a ptá se: „Jak je tedy možné, že když se podíváme na seznamy léčiv využívaných v rámci základních léčebných strategií v léčbě srdečního selhání, prakticky v nich nenajdeme statiny? Možná to budeme lépe chápat, podíváme-li se na výsledky studie s jedním podezřelým názvem.“ Ve studii CORONA se totiž již před 13 lety nenaplnila očekávání a u zařazených starších subjektů s manifestním systolickým HF nebyly prokázány žádné statisticky průkazné benefity hypolipidemické léčby rosuvastatinem oproti placebu, co se týká mortality ze všech příčin či výskytu koronárních příhod, snad kromě mírných pozitivních trendů v primárním cíli studie (Kjekshus J et al., N Engl J Med 2007;357:2248–2261). „Když se však podíváme na výsledky této studie blíže, uvidíme, že během ní sice nebyla ovlivněna kardiovaskulární mortalita, byl však patrný trend ke snížení počtu aterotrombotických ischemických cévních příhod, a sice nefatálního infarktu myokardu či nefatální cévní mozkové příhody. A také mírné snížení rizika hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a pro srdeční selhání,“ říká M. Vrablík s tím, že se od těchto zjištění následně dlouhodobě odvíjela i doporučení pro léčbu, která pro použití hypolipidemik (konkrétně u statinů) u HF vyžadovala přítomnost jiných, aterosklerózou podmíněných onemocnění než jen HF: „Pokud však na tuto problematiku pohlédneme optikou patofyziologických procesů, shledáme, že u nemocných se selhávajícím srdcem má inhibice hydroxymetylglutaryl koenzymu A reduktázy zásadní význam, neboť u těchto osob vidíme řadu pozitivních výstupů, které léčba statinem přináší, jako je tlumení buněčné proliferace, redukce myokardiální hypertrofie a oxidativního stresu či potlačení aktivity prozánětlivých cytokinů.“ Samozřejmě, nadále se spekuluje o možném negativním ovlivnění metabolismu ubichinonů a souvisejících metabolitů.

Proč se vlastně u srdečního selhání zabývat lipidy?

„Metabolismem a vlivem lipoproteinových částic na kardiomyocyt se musíme zabývat již proto, že těchto molekul existuje více typů a na strukturální i funkční úrovni vstupují do interakce se srdcem i selhávajícím srdcem v mnoha bodech. Kupříkladu vliv adekvátní dodávky cholesterolu těmto buňkám se uplatňuje nejen na úrovni buněčné membrány, odráží se také v kvalitě mitochondriální funkce, jejíž narušení je pak v přímém vztahu k hrozbě zeslabení kontraktility myokardu,“ pokračuje M. Vrablík. A hladiny cholesterolu mohou také ovlivňovat myokardiální hypertrofii, stupeň apoptózy či intenzitu autofagie – novější poznatky o těchto souvislostech je možné dohledat například ve zdroji Yao YS et al. (Lipids Health Dis 2020;19:23). Výzkum se začíná zaměřovat i na vliv oxidovaných částic LDL-cholesterolu (LDL-c) v organismu, které podle něj vykazují proinflamační efekt, a indukce fibrotických změn v buňkách myokardu je u nich již dobře popsána: „V působení oxidovaných lipidů, které vede k myokardiální fibróze, jsou tedy tyto souvislosti s patofyziologickým mechanismem vzniku nezvratného srdečního poškození a selhání poměrně zřetelné. Neomezujme však slepě svůj zájem pouze na cholesterol s nízkou denzitou. Některé poslední epidemiologické práce poukazují na význam jiného prvku plejády lipoproteinových částic, které nám kolují krevní plazmou, a sice těch s obsahem triglyceridů, u nichž se ukazuje silná souvztažnost nejen s prognózou nemocných se srdečním selháním, ale i s rizikem osob s doposud asymptomatickým stavem.“ O tom vypovídají například výsledky prospektivní studie s mnohem sympatičtějším názvem (AMORIS) – v níž se na téměř 85 000 subjektech obou pohlaví ukázalo u vyšších triglyceridů srovnatelné zvýšení relativního rizika HF jako u LDL-c (a to o zhruba 30 %). Podobné výsledky byly u triglyceridemie zjištěny u osob léčených statiny (n = 65 900) i na základě analýzy dat z reálné praxe (Alem MM et al., Vasc Health Risk Manag 2019;15:539–550) – mírné i vyšší zvýšení hladin triglyceridů zvyšuje úměrně riziko HF. „To vše je v souladu s již známým a neblahým vlivem remnantních částic bohatých na triglyceridy, které se zmnožují především postprandiálně a vykazují mnohem těsnější vazbu jak na výskyt cévních komplikací působených aterosklerózou, tak i na vyšší celkovou mortalitu,“ upozorňuje M. Vrablík s odkazem na poznatky z Copenhagen City Heart Study (Nordestgaard BG, Varbo A, Lancet 2014;384:626–635).

Čili předepsat dietu o vodě a suchém chlebu…

K ovlivnění pro kardiaky i nekardiaky nepříznivých vlivů remnantních i jiných triglyceridových částic má medicína naštěstí celý arzenál účinných zbraní. „A to včetně těch statinových, jak ostatně ukazují studie WOSCOPS, LIPS, HPS, CARDS, JUPITER či LIVES,“ vypočítává M. Vrablík s poznámkou, že v nich figurovaly osoby převážně s mírnější triglyceridemií, u nichž tyto léky snižovaly hladiny triglyceridů o 10–20 %, a dodává: „A další analýza již zmiňované studie CORONA ukazuje jiný zajímavý úkaz – použití statinu zde u osob se srdečním selháním oproti placebu významně snížilo riziko rehospitalizací o zhruba 20 %.“ A to rozhodně není nevýznamné! Použití statinů tak má význam i u těchto pacientů a má příznivý vliv na některé jejich klinicky důležité ukazatele (další podrobnosti v článku: Rogers JK et al., JACC Heart Fail 2014;2:289–297).

Cholesterol, triglyceridy i jiné lipoproteiny zásadně zasahují do funkcí a struktury kardiomyocytu, s příznivými i nepříznivými dopady pro organismus. „A jejich hladiny již umíme efektivně ovlivňovat! Jistě, statiny sice nemají prokázaný benefit u chronického srdečního selhání, nicméně možná ani ony ještě neřekly v terapii své poslední slovo. Kdo ví, jaké objevy nás ještě čekají s dalším vědeckým zkoumáním, mimo jiné i nových hypolipidemik a jejich ovlivnění různých kardiovaskulárních patologií, díky razantnímu snížení hladin tuků v extracelulárním prostoru i v membránách,“ končí optimisticky M. Vrablík.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze