Strategie antitrombotické léčby u oběhově nestabilního pacienta s AIM

Krátkodobá mortalita pacientů s AIM bez kardiogenního šoku (KŠ), kteří jsou léčeni perkutánní koronární intervencí, je 5 %, z těch, u nichž AIM komplikuje rozvoj KŠ, však i přes nové léčebné postupy (někdy i silně invazivní) umírá téměř polovina, tedy 10× více. Z celkového počtu nemocných s AIM v ČR je těch, u nichž se rozvine KŠ, cca jen 6 %, přesto to není nijak bezvýznamná problematika, protože jde o pacienty, kteří kvůli svému vysokému riziku a horší prognóze vyžadují velmi komplexní a náročnou péči.

Česká data potvrzují i výsledky analýzy švýcarského registru (obsahuje údaje o více než 23 000 pacientech s AIM), která se zaměřila na hodnocení managementu péče a mortalitu nemocných s AIM a KŠ v období mezi lety 1997 až 2006. Bylo zjištěno srovnatelné procento jedinců s AIM, u nichž se vyvinul KŠ, i srovnatelná mortalita (Jeger RV et al., Ann Intern Med 2008;149:618–626).

Prognózu ovlivňuje stupeň rekanalizace i protidestičková léčba

U pacientů, kteří mají AIM komplikovaný KŠ a jsou ošetřeni perkutánní koronární intervencí (PCI), je mortalita ovlivněna hlavně stupněm průtoku infarktovou tepnou. Klasifikace rekanalizace po PCI se vyjadřuje pomocí tzv. TIMI flow (Thrombolysis in Myocardial Infarction), přičemž při skóre TIMI 0 se perfuze dosáhnout nepodařilo, při TIMI 1 došlo k reperfuzi jen do místa okluze, ale bez plnění distálních větví, při TIMI 2 bylo dosaženo perfuze s inkompletním nebo zpomaleným plněním distálních větví a TIMI 3 představuje kompletní reperfuzi všech distálních větví. Pokud nemocní vykazují TIMI 0 nebo 1, blíží se jejich mortalita hodnotě 100 %. Naopak dosažení kompletní reperfuze (TIMI 3) po PCI přežití pacientů výrazně zvyšuje, mortalita je „jen“ přibližně třetinová (Webb JG et al., Am Heart J 2001;141:964–970).

Samotná rekanalizace koronárních tepen ale nestačí. V případě, že je intrakoronárně přítomna aterotrombóza, není cílem léčby ošetřit pouze lokální nález (stenózu), neboť v průběhu vzniku aterotrombotických lézí dochází k jejich embolizaci a k obstrukci mikrovaskulatury (Circulation 2000;101:570-580). Proto má pro perfuzi mikrocirkulace, a tím pro prognózu nemocných, zásadní význam i rychlá a efektivní kombinovaná protidestičková léčba (kyselina acetylsalicylová a inhibitor P2Y₁₂), která minimalizuje vznik drobných sraženin bránících mikrovaskulární cirkulaci.

Limitace ve farmakokinetice a farmakodynamice

I když jsou pacienti s KŠ populací s nejvyšším trombotickým rizikem, KŠ bývá vyřazovacím kritériem pro účast v randomizovaných studiích, a proto relevantní evidence, srovnávající efektivitu protidestičkových léků u této subpopulace pacientů, je velmi omezená.

Doporučené postupy ESC pro léčbu AIM se antitrombotické terapii po AIM v případě, že je komplikován KŠ, podrobněji nevěnují. Doporučení se v tomto případě neliší od léčby AIM bez KŠ (Ibanez B et al., ESC Scientific Document Group, Eur Heart J 2018;39:119–177; Collet J-P et al., ESC Scientific Document Group, Eur Heart J 2021; 42:1289–1367).

Přitom AIM, ať už komplikovaný KŠ či napojením pacienta na umělou plicní ventilaci, s sebou nese závažné důsledky ovlivňující antitrombotickou léčbu. Z důvodu orgánové hypoperfuze dochází k poruchám absorpce (pomalejší i.m. nebo s.c. absorpce při zhoršeném průtoku periferní krve), ale také k nedokonalé biotransformaci léku na aktivní formu (snížený průtok krve játry a tkáněmi ovlivňuje jejich metabolismus). Na její tvorbu mohou mít vliv i současně podávané léky, například opioidy.

Dalšími faktory, které eliminaci léků z organismu a prediktabilitu jejich efektu ovlivňují, jsou snížená renální funkce (snížený průtok krve ledvinami, snížená rychlost glomerulární filtrace, špatný tubulární aktivní transport, akutní poškození ledvin), popřípadě dialýza nebo připojení na mechanickou oběhovou či srdeční podporu atd. (Gorog DA et al., Eur Heart J Cardiovasc Pharmacoter 2021;7:125–140).

Specifika antitrombotické či protidestičkové léčby a její interakce

Nezanedbatelným omezením při AIM s komplikacemi je i fakt, že pacienti nemohou přijímat perorální léčbu z důvodu zavedení nazogastrické sondy. Z parenterálně podávaných protidestičkových léků jsou v současné době k dispozici kyselina acetylsalicylová a z inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa pouze kangrelor, který vykazuje protidestičkový efekt prakticky okamžitě po aplikaci.

Hemodynamicky nestabilním jedincům lze podávat kyselinu acetylsalicylovou intravenózně, je ale nutná obezřetnost při léčbě hypotermií, neboť za těchto podmínek má intravenózní forma léku sníženou efektivitu. Účinek tikagreloru i prasugrelu je výrazně ovlivněn současným podáváním opiátů či opioidů snižujících gastrointestinální motilitu. Kangrelor neinteraguje s cytochromem P450 (CYP 450), a proto jej lze podávat zároveň s opiáty. Tikagrelor vykazuje interakci s enzymem cytochromu 3A4 (CYP 3A4), a je tedy nevhodné společné podávání s klaritromycinem a s vysokými dávkami simvastatinu či lovastatinu. Inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa se aplikují pouze jedincům s vysokým trombotickým rizikem, při použití hypotermie jsou však kontraindikovány kvůli riziku krvácení. V případě použití nefrakcionovaného heparinu musí být při hypotermii jeho dávka redukována nejméně o 45 % za stálé kontroly adekvátnosti léčby.

Zatím jen konsenzuální doporučení odborníků

Praktickým vodítkem pro klinickou praxi je materiál, jež připravila v loňském roce pracovní skupina pro trombózu Asociace akutní kardiovaskulární péče při ESC a Asociace intervenčních kardiologů (Gorog DA et al., Eur Heart J Cardiovasc Pharmacoter 2021;7:125–140). Jsou v něm shrnuty aktuální poznatky vztahující se k péči o oběhově nestabilní pacienty s AIM, nicméně tento materiál má pouze charakter konsenzu expertů.

Podle konsenzuálního doporučení jsou v léčbě AIM s KŠ preferovány prasugrel a tikagrelor před klopidogrelem, který by měl být používán pouze u pacientů s vysokým rizikem krvácení (jako jsou nemocní s předchozím intrakraniálním krvácením, nedávným gastrointestinálním krvácením nebo osoby vyžadující perorální antikoagulaci).

Autoři dále upozorňují, že aplikace opiátů (morfinu a fentanylu) přispívá k významnému zpoždění absorpce perorálně podávaných léků (klopidogrel, prasugrel a tikagrelor), což může zvýšit riziko ischemických příhod.

U resuscitovaných pacientů léčených hypotermií je zajímavé doporučení aplikace léků nejen parenterálně (kangrelor, kyselina acetylsalicylová), ale v průběhu 2–3 dnů po PCI lze podávat léky již v drcené formě přes nazogastrickou sondu a poté je možné přejít na perorální terapii. U jedinců s mechanickou podporou oběhu je ovlivněn distribuční objem i efektivita léčby, přičemž u některých přípravků může být účinnost zesílena a u jiných potlačena. Hrozí i vysoké riziko krvácení. Proto se doporučuje všechna zjištěná hematologická data k nastavení optimální terapie konzultovat s hematology.

Dodejme, že při provádění PCI u AIM s KŠ, včetně intubovaných a ventilovaných pacientů, by měl být výchozí strategií transradiální přístup, který minimalizuje riziko krvácení.

Je třeba dalších důkazů ze studií

Všechna dosud dostupná data směřují k závěru, že nejpodstatnější pro přežití oběhově nestabilních pacientů s AIM je efektivní reperfuze na úrovni mikrocirkulace. Pacienti s KŠ nebo po mimonemocniční zástavě oběhu jsou z ischemického hlediska velmi rizikovou skupinou, a proto minimalizuje-li se riziko trombózy, zlepšuje se jejich prognóza.

Pro lepší orientaci v klinické praxi by bylo zapotřebí dalších údajů z klinických studií, hodnotících účinnost antitrombotických léků u této rizikové subpopulace nemocných, například pokud jde o interakci mezi opiáty a perorálními inhibitory P2Y₁₂.

Z probíhajících studií se protidestičkové léčbě u oběhově nestabilních pacientů s AIM věnuje originální česká studie PRAGUE-23 (DAPT-SHOCK AMI), která srovnává parenterální a perorální protidestičkovou léčbu u nemocných s infarktem myokardu v kardiogenním šoku – konkrétně hodnotí vliv parenterálního kangreloru a léčby tikagrelorem na výskyt úmrtí a velkých kardiovaskulárních příhod (AIM a CMP). Ukončení studie bylo plánováno na rok 2021 (clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03551964).

Zdroj:

Gorog DA, Price S, Sibbing D, et al. Antithrombotic therapy in patients with acute coronary syndrome complicated by cardiogenic shock or out-of-hospital cardiac arrest: a joint position paper from the European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Thrombosis, in association with the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacoter 2021;7(2):125–140.

Prezentace prof. MUDr. Zuzany Moťovské, Ph.D., na 18. konferenci České asociace akutní kardiologie 2020.