Z dapagliflozinu profitují i pacienti s LVEF větší než 40 %

Srdeční selhání (HF) postihuje celosvětově asi 64 milionů osob a pojí se s ním výrazná morbidita a mortalita. V Evropské unii žije přibližně 15 milionů těchto pacientů (Dickstein K et al., Eur Heart J 2008;29:2388–2442), v České republice trpí srdečním selháním cca 300 000 až 350 000 nemocných a jejich počet neustále narůstá.

Dle kvality ejekční frakce levé komory (LVEF) se HF dělí na srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF; LVEF ≤ 40 %), srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF; LVEF v rozmezí 41–49 %) a srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF; LVEF ≥ 50 %).

Zatímco u HFrEF došlo v posledních letech k významnému prohloubení klinické evidence a zavedení několika inovativních molekul do běžné praxe, HFpEF a HFmrEF jsou stále výzvou současné kardiologii, přičemž zachovanou nebo mírně sníženou LVEF vykazuje zhruba polovina pacientů se srdečním selháním. Těmto pacientům bylo až donedávna možné nabídnout vedle léčby komorbidit a etiologických faktorů jen podání diuretik. Přitom HFpEF provází vysoké riziko rehospitalizací s jen přechodným efektem léčby s tím, že dávku diuretické terapie je třeba často navyšovat se všemi dopady z toho vyplývajícími.

Průlom v léčbě srdečního selhání se zachovanou LVEF přinesla studie EMPEROR‑Preserved, publikovaná roku 2021, ve které empagliflozin prokázal snížení rizika primárního cíle složeného z kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro HF. Na základě těchto výsledků následně získal empagliflozin rozšířenou indikaci pro léčbu pacientů s HFpEF.

Zdá se, že v dohledné době by tuto indikaci mohl získat i další zástupce inhibitorů SGLT2. Začátkem května 2022 byly totiž zveřejněny předběžné výsledky studie DELIVER, která testovala dapagliflozin u pacientů s HFpEF. Podle tiskové zprávy, kterou při této příležitosti vydala společnost AstraZeneca, dosáhli pacienti léčení dapagliflozinem, přidaným ke standardní léčbě, oproti placebu statisticky i klinicky významného snížení primárního složeného cílového ukazatele KV úmrtí nebo zhoršení HF.

DELIVER = doruč (nebo zachraň)

Připomeňme, že studie DELIVER je multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, kontrolovanou (event-driven) klinickou studií s paralelními skupinami, do které bylo zařazeno 6 263 pacientů (diabetiků i nediabetiků) se zdokumentovanou diagnózou symptomatického srdečního selhání (NYHA třída II–IV) a anamnézou typických symptomů/známek srdečního selhání více než 6 týdnů před zařazením do studie s alespoň občasnou potřebou diuretické léčby. Dalšími zařazovacími kritérii byla LVEF > 40 %, zvýšení natriuretických peptidů (NT-proBNP ≥ 300 pg/ml nebo ≥600 pg/ml, pokud byla na první návštěvě zjištěna fibrilace nebo flutter síní) a prokázané strukturální onemocnění, srdce tj. hypertrofie levé komory nebo zvětšení levé síně dokumentované echokardiograficky anebo magnetickou rezonancí srdce během posledních 12 měsíců před zařazením. Vylučovací kritéria zahrnovala zejména podávání inhibitoru SGLT2 během 4 týdnů před randomizací nebo předchozí nesnášenlivost inhibitorů SGLT2, diabetes 1. typu, odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (eGFR) < 25 ml/min/1,73 m² při screeningu či systolický krevní tlak < 95 mm Hg nebo ≥ 160 mm Hg při léčbě méně než 3 antihypertenzivy.

Z charakteristik studijní populace lze vyčíst, že průměrný věk pacientů zařazených do studie činil 72 ± 10 let, 44 % celkového souboru tvořily ženy. Významná část nemocných trpěla dalšími komorbiditami – 45 % se léčilo pro diabetes 2. typu, 57 % mělo anamnézu fibrilace či flutteru síní, 89 % hypertenzi, 51 % ICHS a 45 % obezitu minimálně 1. stupně (BMI ≥ 30 kg/m²). Většina pacientů byla jen mírně symptomatická (75 % trpělo HF třídy NYHA II), průměrná ejekční frakce levé komory dosahovala 54 %, přičemž 34 % nemocných se nacházelo v pásmu LVEF 41–49 %, 36 % mělo LVEF 50–59 % a zbytek (30 %) měl LVEF vyšší než 60 %. Medián NT-proBNP dosahoval 1 011 pg/ml a 16 % nemocných bylo do studie zařazeno během hospitalizace pro zhoršení HF nebo do 90 dnů po jejím skončení.

„Studie DELIVER je doposud největším a nejrozsáhlejším výzkumným projektem s účastí osob trpících srdečním selháním s mírně sníženou či zachovanou ejekční frakcí a jsme potěšeni zjištěním, že náš primární kombinovaný cíl byl v populaci, pro niž nemáme právě mnoho léčebných možností, již dosažen. Výsledky studie DELIVER tak přinesou benefity dapagliflozinu celé paletě nemocných se srdečním selháním,“ komentoval zveřejněné předběžné výsledky prof. Scott Solomon, MD, z Harvard Medical School a Brigham and Women’s Hospital v Bostonu (USA), hlavní investigátor studie s tím, že předběžné výsledky studie DELIVER spolu s výsledky studie DAPA-HF prokazují vysokou účinnost jednou denně podávaného dapagliflozinu u osob s HF bez ohledu na jejich LVEF.

Více podrobností bude známo po zveřejnění kompletních výsledků studie (prezentace se plánuje na jedné z nejbližších odborných akcí) a také po vyhodnocení sekundárních endpointů: počet příhod HF a úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hodnocení kvality života pomocí dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) po 8 měsících oproti výchozímu skóre a doba do úmrtí z kardiovaskulárních příčin či smrti z jakéhokoliv důvodu.

(red)