Chronická žilní choroba a její komplikace

Za progresi CVD je zodpovědná především žilní hypertenze, která vede k poškození chlopní a následnému refluxu krve – ten, společně s remodelací žilní stěny, způsobuje vznik varikózních žil. Kvůli zvýšené propustnosti kapilár dochází k rozvoji flebedému a následkem kapilárního poškození poté vznikají kožní změny a posléze i venózní ulcerace (Bergan JJ et al. N Engl J Med 2006;355:488–498; Eberhardt RT et al. Circulation 2005;111:2398–2409).

CVD se častěji objevuje u žen, zejména ve vyšším věku, může však propuknout i v graviditě nebo u obézních. Riziko jeho rozvoje je zvýšeno u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou – pravděpodobnost vzniku kmenových varixů v případě, že oba rodiče trpí CVD, stoupá až na 90 %.

Genetická predispozice má značný vliv na rozvoj CVD

V letech 2015–2017 probíhal ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně ve spolupráci s Ústavem patologické fyziologie LF MU výzkumný projekt „Genetická predispozice progrese CVD“, jehož cílem bylo nalezení rizikových genů, které ovlivňují vznik a progresi CVD. Šlo o kombinaci asociační studie typu case control, která zkoumala vztah mezi polymorfismy matrix metaloproteinázy 2 (MMP-2), MMP-9 a MMP-12 a rizikem CVD, a studie typu genotyp-fenotyp v rámci souboru pacientů s CVD. Zajímavých výsledů bylo zjištěno více, avšak nejvýrazněji z nich vystupuje fakt, že ženy s CVD a mutovanou alelou G v polymorfismu genu pro MMP-2-790 T/G mají více než 2,5× častěji ulcerace oproti pacientkám bez mutace.

Polymorfismy genů MMP mohou hrát důležitou roli při vzniku a progresi CVD a také při rozvoji bércového vředu. Genetický screening by tedy v budoucnu mohl pomoci určit, kteří pacienti s CVD mají vyšší riziko vzniku bércového vředu a sklon k pomalému hojení ulcerace. Tímto způsobem by mohlo dojít k individualizaci léčebného plánu a tím i zlepšení kvality života pacientů. CVD má totiž na kvalitu života značný vliv – srovnatelný i s nádory, CHOPN či srdečním selháním (Andreozzi GM et al. Int Angiol 2005;24:272–277).

CVD má několik stadií dle klasifikace CEAP – nejvážnější je stadium C4a, vyznačující se varixy, pigmentacemi a ekzémem, a stadium C4b, které je charakterizováno varixy v kombinaci s dermatoliposklerózou (LDS) a atrophie blanche (Perrin MR, Eklöf B. Medicographia 2011;33:245–252). LDS lze charakterizovat jako chronický zánět s fibrózou podkožního tuku. Akutní fáze tohoto onemocnění se označuje jako hypodermitis (HD), v chronické fázi pak končetina nabývá vzhledu „lahve od šampaňského“. Jak LDS vzniká? Hlavní příčinou je žilní hypertenze, která vede k dilataci kapilár, migraci a aktivaci leukocytů a následnému uvolnění protizánětlivých cytokinů, čímž se rozvíjí zánět – hypodermitis.

Dermatoliposkleróza bývá zaměňována s erysipelem

HD představuje difúzní zánětlivý otok kůže s obvykle bilaterálním erytémem, indurací, bolestí a někdy i pruritem. Pacient má pocit těžkých nohou a často udává flebalgie, což je logické vzhledem k tomu, že je HD komplikací CVD. HD bývá často zaměňována s erysipelem, ten se ale ve většině případů objevuje pouze na jedné končetině. Ve studiích bylo dokonce prokázáno, že diagnóza erysipelu na dolní končetině je u třetiny pacientů chybná – za erysipel bývají nejčastěji považovány stasis dermatitis, LDS, iritační dermatitida a také lymfedém.

Při diferenciální diagnostice je nutno pečlivě zvážit anamnézu pacienta a provést v dostatečném rozsahu kvalitní fyzikální vyšetření. Pokud chybí horečka, lymfadenopatie a lymfangitida, a elevace končetin vede k ústupu erytému – pak rozhodně nejde o erysipel, ale pravděpodobně spíše o HD.

Chronická fáze LDS vzniká kvůli zvýšení produkce kolagenu a následné fibróze podkožního tuku. V oblasti se rozkládá plošný tuhý infiltrát, kvůli němuž bérec získává lahvovitý vzhled. Všechny tyto příznaky znamenají těžkou CVD, která může být komplikována vznikem ulcerací. Ty se v terénu chronické LDS velmi špatně hojí, protože zde stále probíhá chronický zánět, který hojení zpomaluje.

Ke komplikacím CVD lze kromě již zmíněného erysipelu a povrchových i hlubokých zánětů žil přiřadit také flebolymfedém (FLE) a spinocelulární karcinom (SCC). FLE je důsledkem neléčené žilní hypertenze, kdy – vzhledem ke zvýšené kapilární permeabilitě – dochází k vyšší transendotelové pasáži a následně k přetížení a poškození lymfatického systému.

Karcinom vzniklý v ulceraci bývá odhalen pozdě!

SCC patří k nejvzácnějším komplikacím CVD, přesto je třeba se o něm zmínit. Patofyziologie a průběh onemocnění jsou poměrně málo známé, ale předpokládá se, že při CVD vzniká SCC na podkladě chronického zánětu v bércovém vředu – tímto způsobem se tedy sekundárně rozvíjí nádor přímo v chronické ulceraci.

Jakákoliv malignita vzniklá v chronické ráně se označuje jako Marjolinův vřed (MV) podle francouzského chirurga Jeana-Nicolase Marjolina, který tento fenomén poprvé popsal v roce 1828. Tyto vředy se mohou rozvíjet v terénu popálenin, chronických píštělí, žilních ulcerací, ale také chronické osteomyelitidy, hidradenitis suppurativa nebo pilonidálních cyst.

SCC v ulceraci vzniká dlouho, potřebuje minimálně tři roky na to, aby se rozvinul. Bohužel vzhledem k velmi nízké incidenci, která se pohybuje pouze kolem 0,34 %, nebývá včas zachycen, což vede k horší prognóze. Jak rozpoznat SCC v bércovém vředu? Typicky se projeví jako hypergranulace, která má na spodině nodulární změny. Okraje léze bývají navalité, může docházet k regionální lymfadenopatii.

V Německu byla v letech 2010–2013 provedena poměrně rozsáhlá studie označená jako Marjolinský registr (Marjolin-Register). Do této práce bylo zahrnuto šest center hojení dermatovenerologických ran. U celkem 30 pacientů zařazených do studie se vyvinul SCC. Průměrný věk byl cca 76 let a průměrná doba trvání žilní ulcerace necelých 16 let. Ukázalo se, že primární rizikové faktory jsou skutečně věk pacienta a zejména doba trvání ulcerace. V práci se doporučuje, aby byly prováděny probatorní excize u lézí atypického vzhledu, při změně klinického vzhledu a v případě rezistence k terapii trvající 6–12 týdnů.

Klíčová je prevence a mezioborová spolupráce

Aby nedocházelo ke vzniku těžkých komplikací CVD, je třeba ho včas diagnostikovat a léčit. Velký význam má také prevence a mezioborová spolupráce praktických lékařů, angiologů, dermatologů a chirurgů. Samotná léčba může být radikální, tedy kauzální (sem spadá skleroterapie klasická či pěnová, chirurgická léčba), ale také termální (radiofrekvenční ablace, endovenózní laserová ablace, ultrazvuková koagulace) a léčba netermálními metodami (mechanicko-chemická ablace, žilní lepidlo). Základem konzervativní terapie je komprese, podávání příslušných farmak a lokální léčba ulcerací.

Aplikace zevní komprese na dolní končetinu je pro terapii CVD extrémně důležitá. Právě pomocí ní dochází ke zlepšení žilního návratu a tím ke snížení žilní hypertenze. Na úrovni metaanalýz rozsáhlých studií bylo prokázáno, že kompresní terapie působí jako prevence recidiv bércových ulcerací, umožňuje urychlení hojení bércových vředů a redukuje i bolest.

Dopad CVD na kvalitu života pacientů může být zničující. Aby k tomu nedošlo, je třeba dbát na včasnou léčbu a eliminaci žilní hypertenze. V léčbě CVD je třeba nezaměnit LDS a erysipel a myslet na riziko rozvoje SCC u dlouhodobých defektů. K individualizaci léčebného plánu v budoucnu poslouží genetický screening. Komprese stále představuje základ konzervativní terapie, na což by nemělo být zapomínáno.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. národním dermatologickém kongresu v Brně přednesla:
doc. MUDr. Veronika Slonková, Ph.D.
I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno