Jak dnes léčíme psoriázu?

Prvním bodem algoritmu výběru správného léku proti psoriáze by mělo být vždy zhodnocení závažnosti jejích projevů – je třeba znát, jak velký je rozsah a intenzita postižení. K tomu slouží skórovací systémy PASI a BSA. Ani jeden z nich nezohledňuje dopady nemoci na kvalitu života, tento faktor lze však zhodnotit pomocí více dotazníků, z nichž asi nejjednodušší a nejrychlejší je DQLI. Očekávání, že mezi DQLI a indexem PASI bude platit přímá úměra, se ukazuje jako liché; vysoké skóre DQLI vychází totiž velmi často u pacientů, u nichž se onemocnění projevuje v poměrně malém rozsahu. Jde o případy, kde je sice rozsah postižení poměrně malý, ale jeho důsledky jsou o to větší – psoriáza obličeje, genitálu, palmoplantární či nehtová. Bohužel se většinou jedná o oblasti, kde je v současné době navození uspokojivého stavu nejproblematičtější.

Cílem léčby je zlepšení kvality života

Při terapii psoriázy by mělo být klíčové především odstranění individuálních obtíží způsobených onemocněním, které mají na kvalitu života pacienta největší dopad. Kdy je léčba přínosná? Dá se říci, že dosažení odpovědi PASI 75 splňuje léčebné očekávání u většiny nemocných; samozřejmě čím lepšího skóre se podaří dosáhnout, tím větší dopad je na zlepšení DQLI.

Před začátkem léčby je tedy třeba zhodnotit skóre PASI a DQLI, a podle toho rozhodnout, zda se jedná o postižení mírné, nebo střední až těžké. U mírnějších projevů psoriázy je vhodné podání topické léčby a popřípadě UV terapie; v těžších případech je indikována spíše systémová léčba nebo kombinace obou uvedených.

Není-li terapií dosaženo alespoň 50% redukce kožního postižení, podaný režim by měl být změněn. Pokud je redukce projevů v intervalu 50–75 %, je nutné přihlédnout k tomu, jak moc je ovlivněna kvalita života. Udává-li pacient DLQI větší než 5, pak je to opět signálem k přehodnocení způsobu léčby. Když se podaří dosáhnout odpovědi PASI 75 a více, režim je považován za účinný, a je-li dobře snášen, není důvod poohlížet se po jiném.

Od šetrných metod k těm „drsnějším“

Terapie jakéhokoliv postižení by měla být zahájena zevními metodami, které jsou k pacientovi nejšetrnější a vykazují nejmenší riziko nežádoucích účinků. Nejvhodnější je využít kombinovaných prostředků s kortikoidy a analogem vitaminu D, a to buď ve formě gelů nebo pěny; popřípadě lze samozřejmě využít „tradiční“ léčivé látky, především dihydroxyanthranol (Cignolin). Ten bývá podáván zejména při hospitalizaci.

Důležité je pacienta správně poučit, kolik přípravku by měl na kůži nanést. Pro odhad adekvátního množství se používá tzv. jednotka prstového bříška ukazováku (fingertip unit = FTU), tedy objem prostředku vytlačený na distální článek prstu. Toto množství, které odpovídá asi 500 mg, by mělo být dostačující pro aplikaci na plochu dlaní; na plochu tváře a krku se spotřebují zhruba 2,5 FTU, dále 3 FTU na oblast paží a předloktí, 6 FTU na dolní končetiny a 14 FTU na trup.

Druhou možností odhadu dávky je metoda cross unit, která je vhodná hlavně u léčiv ve formě gelu. Pacient vytlačí léčivo z tuby přes celé ložisko tak, aby vznikl tvar kříže; pro optimální dávkování je samozřejmě třeba gel dobře rozetřít.

Nevede-li lokální terapie k požadovaným výsledkům, je dobré ji doplnit celotělovou fototerapií pomocí záření UVB o vlnové délce 311 nm. Velkou výhodou této metody je naprosté minimum nežádoucích účinků a bezproblémové kombinování s řadou zevních i systémových přípravků, striktně kontraindikován je zde pouze cyklosporin. Hlavní nevýhoda celotělové fototerapie spočívá v nižší dostupnosti a časové náročnosti provedení.

Kromě celotělové fototerapie lze také využít fototerapii fokusovanou, opět pomocí UVB záření, tentokrát ale o vlnové délce 308 nm. Zdrojem záření je excimerový laser; tato metoda je vhodná pro lehčí, ale torpidnější formy chronické ložiskové psoriázy. Má velmi rychlý nástup účinku a oproti celotělové fototerapii je méně časově náročná, její dostupnost však také poněkud pokulhává.

Další metodou, která slouží jako pro pacienta příjemnější alternativa k hospitalizační péči, je lázeňská léčba. Při ní je možné kombinovat oba výše uvedené způsoby terapie s balneoterapií, a je určena hlavně pro těžší formy psoriázy, často spojené s psoriatickou artritidou, nebo pro ty nemocné, u nichž je z nějakého důvodu kontraindikována systémová léčba. Je také vhodným doplňkem systémové léčby, popřípadě jejím předstupněm.

Kdy zvažovat systémovou léčbu?

O podání systémové léčby by měl lékař uvažovat v případě, kdy lokální terapie nezabírá vůbec nebo není dostatečná. Nové možnosti systémové léčby posouvají dosažitelný cíl terapie a zajišťují v mnoha případech velmi znatelné zlepšení celkové kvality života nemocného.

Systémová léčba se používá u pacientů, kteří mají postižení kůže na více než 10 % těla, skóre PASI vyšší než 10, dosavadní terapie u nich nepřinesla významné zlepšení (nebylo dosaženo odpovědi PASI min. 75), psoriatické projevy se objevují na viditelných oblastech, palmoplantárně či na genitálu, anebo jsou přítomny subjektivní příznaky – bolest, krvácení, pruritus. Systémová léčba také bývá podávána, objeví-li se postižení kloubů (bolestivost, otok, daktylitida).

Dále je třeba zohlednit to, jak svůj aktuální stav vnímá sám pacient. Ovlivňuje lupénka negativně jeho denní aktivity, omezuje jeho sociální kontakty, zhoršuje jeho psychiku (úzkost, deprese, snížené sebevědomí), a trvá tento neuspokojivý stav déle než tři měsíce? Pokud zní odpověď alespoň na jednu z těchto otázek ano, potom je podání systémové léčby více než vhodné.

S nemocným je nutno předem probrat rizika systémové léčby a ujistit se, že je ochoten je pro zlepšení stavu své nemoci přijmout. Pacient by měl být vždy o možných nežádoucích účincích terapie informován. Důležité je také zhodnotit přítomnost případných přidružených onemocnění, která vyžadují zvláštní péči, a mohla by léčbu zkomplikovat.

Konkrétní možnosti systémové léčby

Konvenčně podávanou metodou systémové léčby je celotělová fototerapie, jejíž výhody a nevýhody byly zhodnoceny výše. Další možností je použití acitretinu, který je sice v běžných dávkách u ložiskové psoriázy méně účinný, ale při navýšení dávkování jeho efektivita narůstá – to je bohužel draze vykoupeno vyšším rizikem nežádoucích účinků; kvůli snížené snášenlivosti léčiva je jeho použití kontraindikováno u osob s jaterními onemocnění a špatně kompenzovanou dyslipidemií. Acitretin je také nevhodný pro ženy ve fertilním věku, neboť je teratogenní a teratogenita přetrvává i roky po ukončení léčby.

Z konvenčních léčiv je zřejmě nejvhodnější metotrexát, u něhož není problém ani s dlouhodobým používáním. I metotrexát je teratogenní, ale tento jeho účinek nepřetrvává déle než šest měsíců po ukončení terapie. Kontraindikován je u nemocí jater.

Čtvrtou možností je cyklosporin. Ten sice není vhodný pro dlouhodobou terapii, dá se ale velmi dobře využít k navození kontroly psoriázy u mladých osob ve fertilním věku. Může ovlivňovat krevní tlak, proto je jeho použití kontraindikováno u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí.

Veškeré zmíněné metody systémové léčby lze aplikovat v kterémkoliv dermatologickém zařízení, tedy nejen na specializovaných klinikách. Indikační kritéria pro jejich využití nejsou tak striktní jako u léčby biologické a lze u nich velmi významně přihlédnout k DLQI. Při malém, ale přesto značně omezujícím rozsahu onemocnění, jako je například palmoplantární psoriáza, jsou právě tyto metody nadějí na alespoň částečné zmírnění obtíží.

Tím nejvyšším stupněm v léčebné hierarchii, ke kterému se sahá jen při vyčerpání výše uvedených možností, je biologická léčba. Ta je indikována poté, co selhaly alespoň dva způsoby systémové konvenční terapie, nebo tyto způsoby nelze využít pro přítomnost kontraindikací. Pacientovo skóre PASI musí být pro podání biologické léčby vždy vyšší než 10.

Biologická léčba je poskytována pouze ve specializovaných centrech; v současné době je v ČR dostupných a hrazených devět originálních biologických přípravků (a imunomodulátor apremilast).

Výhody biologické léčby jsou nesporné – dosažení úplné remise je zde mnohem pravděpodobnější než při užívání konvenčních léčiv, pacienti i subjektivně uvádějí vyšší spokojenost v porovnání s jinými možnostmi. Mezi samotnými biologickými léčivy existují významné rozdíly v pravděpodobnosti dosažení remise, současně u nich může dojít k sekundární rezistenci nebo ke vzniku specifických komplikací. Také v případě biologické léčby tedy platí, že není dobré „usnout na vavřínech“ – vývoj nových molekul je stále velmi žádoucí.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XI. konferenci Dermatologie pro praxi v Olomouci přednesl:
MUDr. Jan Šternberský, Ph.D.
Klinika chorob kožních a pohlavních LF UP a FN Olomouc