Jak optimalizovat screening melanomu?

Cílem screeningu je pomocí jednoduchých testů provedených na zdravé populaci odhalit jedince, kteří již jsou nemocní, ale zatím nemají symptomy. Screening má smysl provádět jen v případě, že časný záchyt ovlivní způsob léčby a prognózu onemocnění, což u melanomu pochopitelně platí. Na rozdíl od screeningů karcinomů prsu, děložního čípku a prostaty, jejichž efektivita byla jednoznačně prokázána, je u melanomu jisté „ale“ – neexistuje studie dokazující, že screenování asymptomatické populace by vedlo k významnému snížení mortality.

Systematické review provedené US Preventive Services Task Force (USPSTF) v roce 2023 prozkoumalo prakticky veškerou existující literaturu týkající se screeningu kožních nádorů. Cílem bylo zodpovědět otázku, zda systematický screening běžné asymptomatické populace vede ke zlepšení výsledků léčby. Jak to dopadlo? Screenovaná populace dle této studie z provedení screeningu neměla žádný zdravotní benefit. (JAMA. 2023; 329(15): 1296-1307, doi: 10.1001/jama.2023.3262)

Úspěch německého programu SCREEN byl pouze zdánlivý

Přitom dříve to se screeningem melanomu vypadalo nadějně. Dle německé studie z roku 2003 vedlo systematické preventivní vyšetřování asymptomatických jedinců k prokazatelnému snížení mortality na maligní melanom – pokles byl nejvíce patrný kolem roku 2008. Jenže v téže době se také začaly ukazovat výsledky dříve nedostupné systémové léčby maligního melanomu, a mohlo jít jen o záměnu kauzality a korelace.

Pokud screening nemá vliv na mortalitu, mohl by vést alespoň k záchytu více prekancerózních lézí a časných stádií melanomu než běžná péče? Podle již zmíněného systematického review USPSTF nevede rutinní prohlídka kůže lékařem k zachycení časnějších stádií invazivního melanomu. Tvrzení, že kožní vyšetření vede k časnějšímu záchytu melanomu in situ, je také sporné.

Může mít screening i negativní vliv? Podle jedné nerandomizované malé studie provedené na 45 jedincích vedly preventivní biopsie k nežádoucím kosmetickým defektům; negativní vliv na psychiku pacientů zařazených do screeningu prokázán nebyl. Podle USPSTF tedy dnes neexistuje jednoznačný důkaz, který by potvrzoval efektivitu screeningu maligního melanomu; celoplošné screenování vzhledem k těmto zjištěním nelze doporučit.

Prohlídka celého povrchu kůže má smysl jen u některých případů

Je třeba si současně uvědomit, že pokud pacient přichází k dermatologovi s tím, že má podezřele vypadající znaménko, nejedná se už o screeningové, ale diagnostické vyšetření. Podle některých prací se zdá, že právě lesion-directed screening (tedy vyšetřování zaměřené přímo na konkrétní, „podezřelé“ znaménko) má oproti prohlídce celého povrchu kůže několik výhod. Je mnohem rychlejší (až pětkrát) a současně nevede k nižšímu záchytu melanomů. Pokud je prvotní léze vyhodnocena jako benigní, nemá v drtivé většině případů prohlídka zbytku těla velkou hodnotu – pravděpodobnost nálezu jiné, závažnější léze je velmi nízká.

Tyto výsledky potvrzuje belgická studie z roku 2014. U skupiny pacientů s benigní prvotní lézí bylo po doplnění prohlídky zbytku kožního pokryvu excidováno 13 dalších lézí – pouze jedna z nich byla maligní, jednalo se však o bazaliom, nikoliv melanom. Zato u pacientů, kteří přišli na dermatologii s podezřele vypadající lézí, která se v dermatoskopu jevila jako melanom, bylo po aspekci celého kožního krytu odebráno 9 dalších lézí. Zde byl výsledek dramaticky odlišný; 7 z 9 lézí bylo maligních. (JAMA Dermatol. 2016; 152(1):27-34. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.2680)

Místo screeningu běžné populace dává smysl spíše pečlivá triáž již symptomatických nemocných, kteří přicházejí do ambulance kožního lékaře ke zhodnocení podezřelých znamének (nově objevených, měnících se, rychle rostoucích nebo v podobě nehojících se ranek). Pacienti bývají odesláni buď svým praktikem, jiným specialistou nebo i po vlastní ose. Procenta záchytu jsou mnohem vyšší (13,2 % oproti 0,8 % vycházejících ve studii německého screeningového programu SCREEN ze Schleswig-Holsteinu) – zvláště u těch nemocných, které k vyšetření poslal zdravotnický pracovník (záchyt kožního nádoru až v 23,5 %, poměr melanom k NMSC 1:1,6). Podobně vysoká čísla vychází též u nemocných, kteří již mají výskyt kožního nádoru v anamnéze (24,3 %), zde jde ale častěji o NMSC.

U nemocných, kteří přichází k vyšetření „na vlastní pěst“, dojde k záchytu maligní léze u 7,7 % a opět jde častěji o NMSC (poměr 1:3,5). Popsaným systémem bylo od roku 2021 vyšetřeno více než 1 500 pacientů s 1 565 lézemi, průměrného věku 53, poměr muži/ženy 40 ku 60. Nádor kůže byl objeven u 147 z nich (9,7 %), konkrétně o melanom se jednalo v 29 případech (1,9 %). Opět pro srovnání – záchytnost programu SCREEN činila 0,2 %, ve screeningu podle Euro-Melanoma byl melanom objeven v 0,45 % případů. (Mylle S, JEADV 2021)

Pacienty s high-risk charakteristikami je třeba aktivně sledovat

Než upínat snahy o screening na populaci jako celek, je v případě melanomu třeba zaměřit se pomocí aktivní surveillance na ty nejrizikovější a nejzranitelnější – na pacienty s osobní anamnézou kožního nádoru, nemocné s mnoha znaménky anebo výskytem atypických znamének, pacienty imunosuprimované a nemocné s genetickými predispozicemi pro rozvoj melanomu či kožních nádorů obecně. Hezky to ilustruje australská studie, která sledovala 593 high-risk pacientů po dva roky – záchyt melanomů činil u této skupiny až 11 %; NMSC byly odhaleny dokonce v 45,6 % případů.

Jak ale zajistit, aby se k časné diagnostické konzultaci dostali i pacienti méně rizikoví, ale se symptomy, tedy s podezřelou lézí na kůži? Odpovědí jsou programy zaměřené na časnou diagnostiku, jejichž úspěšnost je závislá na dvou hlavních bodech. Zaprvé musí být nejen mezi lékaři, ale i mezi pacienty rozšířeno dostatečné povědomí o tom, jak rozpoznat první známky nádoru (např. náhlé zvětšení, změna barvy znaménka v případě melanomu). Zadruhé je pak třeba zajistit zlepšení dostupnosti diagnostiky a léčby a usnadnit přechod mezi primární, sekundární a terciární péčí.

„Naučit se dívat“ může nejen pacient a lékař, ale i umělá inteligence

První bod znamená šíření osvěty mezi pacienty, spadají sem i jisté možnosti telemedicíny, pochopitelně také trénink zdravotnických profesionálů a v poslední době i využití umělé inteligence, s jejíž pomocí např. aplikace ve studii ARTIS pomáhá pacientům rozpoznat rizikové znaménko z nahrané fotografie.

Pak jde samozřejmě o to, aby se pacient skutečně vypravil k lékaři. V tuzemsku většinou nejde o finanční problém, mezi nemocného a lékaře se ovšem mohou postavit potíže logistické či psychosociální. K opoždění diagnostiky dojde i v případě, že lékař možný melanom nerozpozná a neodešle včas pacienta ke specialistovi, případně nemocný na diagnózu potvrzující vyšetření dlouho čeká.

Současné studie potvrzují, že celopopulační screening v případě maligního melanomu nemá valného smyslu. Důležitý je aktivní surveillance pacientů s vyšším rizikem rozvoje kožních nádorů a zvyšování povědomí o tom, jak melanom rozpoznat – nejen mezi zdravotnickými profesionály, ale i laickou veřejností. Jedině tak lze zajistit, aby byl melanom rozpoznán a léčen včas. O čas jde totiž především.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na EADV kongresu 2023 v Berlíně přednesla:
Prof. Dr. Lieve Brochez
oddělení dermatologie, Ghent University Hospital, Belgie