Jak zapojit praktické lékaře do včasné prevence maligního melanomu?

V dubnu 2024 se konal již 18. ročník Stanu proti melanomu, kterého se zúčastnilo téměř 4 000 osob. Stoupá počet zájemců o vyšetření?

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA (dále P.A.): Horní hranici počtu osob, které chtějí podstoupit vyšetření, můžeme stanovit jen obtížně. Je to specifikum letošního roku i těch posledních let, kromě covidových, že sice začínáme v deset hodin ráno, ale už od devíti stojí před stanem fronta 150 lidí. I když nepřetržitě pracuje osm ordinací, pořád je tam 150 čekajících. Před pátou hodinou už bohužel musíme udělat nějaký stop stav, protože bychom je všechny do šesti nestihli vyšetřit. Tedy kapacita je bohatě naplněna. Musíme respektovat podmínky záboru prostranství i zákona o zdravotních službách. Proto například předem určenou ordinační dobu nemůžeme překročit. Přesto jsme letos zachytili 52 maligních melanomů.

Dostane pacient, u kterého byl novotvar kůže v melanomovém stanu objeven, doporučení přímo na specializované dermatologické nebo onkologické pracoviště?

P.A.: Diagnostika maligního melanomu je dnes díky dermatoskopii velmi přesná, až v 90–95 % jsme ve shodě s histologickým nálezem. Velmi rizikový melanom je už od tloušťky 4 mm, ale některé případy, které nevidíme moc rádi, už poznáme takříkajíc od dveří, když si pacient nádor pěstuje třeba i několik let. Takového pacienta kromě operace posíláme zároveň na celkové vyšetření, aby se zjistilo, jestli už nádor nemetastazoval. V Praze si pacienta objednáme a odoperujeme na naší klinice. V Brně spolupracujeme s Masarykovým onkologickým ústavem a s Dermatovenerologickou klinikou Fakultní nemocnice U svaté Anny, kde ošetřují především nemelanomové nádory, v Ostravě s Fakultní nemocnicí Ostrava. Jak v Brně, tak v Ostravě nás přišli navštívit ředitelé nemocnice a v Ostravě i děkan lékařské fakulty, takže máme velkou podporu i z nejvyšších míst.

Kontrola mateřských znamének není jen Stan proti melanomu. Chodí k vám pacienti na pravidelné kontroly i během roku a stoupá jejich počet?

P.A.: Samozřejmě chodí, ale zjistili jsme, že lidé mnohem raději chodí do melanomových stanů. Snažili jsme se najít nějaké vysvětlení, protože dnes už máme téměř 900 dermatologů, což je dostatečná kapacita na to, aby se znaménka dala vyšetřit kdekoli během roku. Na druhou stranu, pokud by na pravidelné kontroly každoročně chodili všichni, každý dermatolog by strávil asi 80 % času jenom vyšetřováním znamének. Myslíme si, že bariéra, proč lidé tolik nechodí do našich ordinací, je psychologická, že funguje syndrom bílého pláště. Lidé se bojí, že když něco podezřelého objevíme, budeme je rovnou operovat, zatímco na Václavském náměstí v Praze, náměstí Svobody v Brně nebo kdekoliv v jinde v terénu se v jejich očích jedná jen o jakousi nezávaznou návštěvu, která jim dává větší prostor se v klidu rozhodnout, jak budou dále postupovat. Před 20 lety jsme na to šli opačně, řekli jsme si, pojďme pro pacienty otevřít ordinace a vyšetřovat zdarma mateřská znaménka, jak to dělají v jiných evropských zemích. První rok se přihlásilo asi 180 ordinací a celkem bylo vyšetřeno něco přes 200 lidí. Řekl jsem si, že musíme vymyslet něco, co bude vidět, třeba postavit stan na Václaváku, a ono to zafungovalo. Myslím si, že prevenci je potřeba jít naproti. Melanom je na to ideální, protože vyšetření je rychlé a vlastně nejdéle trvá, než si člověk svlékne a oblékne košili. Proto se kromě tří největších měst snažíme dělat podobné akce i jinde. Jednu dobu jsme hodně spolupracovali s Českou poštou, a tak se vyšetřovalo na poštách, nebo na letišti Praha a v některých nákupních centrech. Snažíme se apelovat i na samovyšetření, v dnešní době už je snadné si znaménko občas vyfotit a pak porovnat, zda se v čase nemění.

Zmínil jste omezenou kapacitu dermatologů. Neuvažuje se o zapojení praktických lékařů do plošné prevence maligního melanomu?

P.A.: Praktičtí lékaři mají o prevenci melanomu zájem, ale má to svá úskalí. Za prvé je třeba mít perfektní snímek z dermatoskopu a za druhé, musí se udělat opravdu co nejpřesnější diferenciální diagnostika a stanovit jednoznačná diagnóza. Některé nálezy imitující melanom jsou benigní, a to samé platí obráceně, i nepigmentovaná záležitost může být maligní melanom. Diagnózu musí udělat lékař se zkušeností. Otázkou je, jak praktické lékaře zapojit, protože zkušenosti nemají, a pravděpodobně nebudou mít čas učit se dermatoskopii. To si ověřili třeba kolegové v Německu, kteří měli projekt hrazený z evropských peněz a za dva roky zjistili, že to vůbec nefunguje. My se nyní pokusíme zapojit umělou inteligenci, která bude nálezy vyhodnocovat. Pilotní projekt spustíme v 18 ordinacích praktických lékařů napojených na šest ordinací dermatologů. Fotografie bude dělat zdravotní sestra zařízením vybaveným aplikací a nástavcem na dermatoskop. Vyhodnocení proběhne s pomocí AI v centrálním systému. Stále tam ale chybí expertní posouzení, musíme si být stoprocentně jistí a spolehnout na to, že se centrální systém nesplete. Toho se právě bojím, že pokud dojde k omylu, pacient se k dermatologovi nedostane včas; v tom lepším případě budeme uklidňovat pacienty s falešně pozitivními nálezy. Další slabinou pilotního projektu je, že v tak malém počtu zapojených ordinací bude počet zachycených melanomů pod 1 %. Čili si nejsem jist, zda jsme schopni přínos této metody statisticky vyhodnotit. Já osobně projekt pro praktické lékaře vítám a jsem velmi zvědavý na výsledky.

Jak jsou rozděleny kompetence mezi dermatology a chirurgy při péči o pacienty s podezřením na melanom?

P.A.: Cesta pacienta by měla začít u dermatologa, který stanoví primární diagnózu a pak se rozhodne, že provede excizi sám, nebo pošle pacienta ke spolupracujícímu chirurgovi. Tomu rovnou řekne, jak velký bezpečnostní lem má udělat. Dnes už naštěstí neplatí, že odstranění melanomu je velký chirurgický výkon, kdy se amputovaly celé končetiny, odstraňovaly se sentinelové uzliny i lymfatické dráhy, které k nim vedly, to se ukázalo jako nesmyslné. V současnosti se dodržuje chirurgický ochranný lem maximálně 2 cm i u nejrizikovějších nádorů. Oproti minulosti se ale v prvním kroku začíná tzv. bioptickou excizí, tedy melanom se exciduje celý s minimálním ochranným lemem a následně, po histologickém vyšetření, dermatolog rozhodne, jak bude v druhé fázi lem široký a jestli se bude odebírat sentinelová uzlina. Ve většině případů multioborová spolupráce funguje velmi dobře a spolupráce dermatologa s chirurgem je velkou pomocí pro kolegy, kteří nemají k dispozici operační sálek.

Pro které pacienty je vhodná adjuvantní onkologická léčba?

P.A.: Rozhodujeme se podle histopatologického vyšetření primárního nádoru a popřípadě sentinelové uzliny. Už stadia IIb, IIc a III jsou významně riziková. V adjuvanci se v minulosti podával interferon alfa, ale stále se hledala jeho nejúčinnější dávka. Nebylo zřejmé, jestli skutečně prodlužujeme dobu do progrese. Moderní a účinnější léčbu jsme používali jenom u metastazujícího melanomu. Dnes ji indikujeme i v adjuvanci. Dříve či později může velká část rizikových pacientů progredovat. Někdy je ale obtížné nemocnému vysvětlit, že je aktuálně klinicky zdravý, a přesto mu chceme podávat léčbu s potenciálními nežádoucími účinky. Bohužel žádný konkrétní biomarker, který by nám řekl, u koho k progresi dojde, nemáme. I když víme, že z adjuvantní léčby bude profitovat 30–50 % nemocných, doporučujeme ji podávat všem, kteří jsou pro ni vhodní. U velké části pacientů se prodlouží doba do progrese, což potvrzují už několikaleté studie s adjuvantní léčbou. V nich se křivky pacientů, kteří jsou pouze sledováni, a těch, kteří podstupují adjuvantní léčbu, od sebe výrazně liší.

Jaká je role cílené léčby v porovnání s imunoterapií při léčbě metastatického melanomu, s ohledem na efektivitu a riziko nežádoucích účinků?

P.A.: Cílená léčba malými molekulami proti mutaci BRAF nebo proteinům MEK je vhodná v případě rychle progredujícího onemocnění, kdy je třeba okamžitě zasáhnout. Imunoterapie má delší náběh, ale dlouhodobější efekt. Nežádoucí účinky cílené léčby jsou relativně dramatické, ale po vysazení odezní a pacient jimi není poškozen. U imunoterapie, která se zatím „papírově“ jeví o trošku účinnější, jsou nežádoucí účinky obvykle trvalé. Například poškození štítné žlázy nebo hypofýzy pacient vnímá tak, že předtím byl v podstatě zdravý, ale nyní je opravdu nemocný, protože musí trvale užívat substituční léčbu k udržení fyziologických funkcí.

Jaké zdroje mohou pomoci dermatologům a dalším lékařům specializujícím se na léčbu maligního melanomu v orientaci v této problematice?

P.A.: Co se týká literatury, nyní je čerstvě k dispozici druhé, aktualizované vydání knihy Maligní melanom – Diagnostika a léčba. První vydání už je rozebráno, takže je vidět, že je o melanom mezi kolegy zájem. Klinický doporučený postup je poměrně podrobný materiál, který je dostupný zdarma na stránkách ÚZIS. Pracovali jsme na něm s prof. MUDr. Monikou Arenbergerovou a MUDr. Markem Páskem a přizvali jsme k tomu jako oponenty onkology. Vycházeli jsme z nejnovějších poznatků vědecké literatury a z metodiky GRADE hodnocení kvality důkazů, kdy je každé jednotlivé doporučení klasifikováno podle síly. Příprava tohoto doporučeného postupu trvala téměř dva roky a představovala obrovský objem práce, která se nakonec zúročila i ve druhém vydání naší knihy. Ta není jen pouhým dotiskem, ale komplexní užitečnou příručkou s bohatou obrazovou dokumentací. Její křest proběhl na letošním 19. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů za účasti Ing. Zdeňka Kabátka, ředitele VZP.

Je velkým podporovatelem prevence ve zdravotnictví a také se zasadil o to, aby se i optická dermatoskopie stala hrazenou součástí preventivních vyšetření. Druhým kmotrem knihy byl na dálku prof. RNDr. Ladislav Dušek, který do Olomouce poslal po svém spolupracovníkovi přednášku, v níž upozornil na jednu z nejrizikovějších skupin u diagnózy melanomu. Jsou jí paradoxně chroničtí pacienti, kteří navštěvují mnoho lékařů, ale málokterý z nich se podívá třeba na záda nemocného, kde se může skrývat melanom. Tito pacienti k nám chodí s relativně pokročilými nálezy a také na ně umírají. Měli bychom jim určitě věnovat větší pozornost a nastavit pro ně ve spolupráci s pojišťovnami systematický screeningový program. Uvidíme, jak dopadne pilotní projekt, o kterém jsme mluvili. Jsem s praktickými lékaři v kontaktu a vím, že jsou motivováni se do této prevence zapojit. A pokud to vyjde, budou dermatologové a praktičtí lékaři jednou z předních specializací, která bude využívat umělou inteligenci ve své praxi.

Děkuji za rozhovor.

S profesorem Arenbergerem hovořila Hana Šindelářová.