Kdy a jak léčit izolovanou nehtovou psoriázu?

První informace o nehtové psoriáze pochází z roku 1808, kdy ji ve své knize „Cutaneous diseases“ zmínil londýnský lékař Robert Willan, průkopník dermatologie, přičemž klinické charakteristiky a patofyziologie tohoto onemocnění byly podrobněji popsány v publikaci amerického autora Zaias N, Arch Dermatol 1969;99:567–579. Přednášející s odkazem na zdroj Bardazzi F et al., Acta Derm Venereol 2019 shrnuje známá data – prevalence této patologie se pohybuje mezi 15–79 % a postižení nehtů se během života objeví u 90 % psoriatiků. Lékaři by měli pamatovat i na to, že nehtovými lézemi trpí až 80 % osob s psoriatickou artritidou (PsA). Může se přitom jednat o jedinou manifestaci psoriatického onemocnění!

Nehty klamou tělem

Klinické projevy nehtové psoriázy jsou poměrně variabilní (Pasch MC, Drugs 2016) a mohou postihovat nehtové lůžko (olejové skvrny, onycholýza, subungvální hyperkeratóza, krvácení třískovitého charakteru) i matrix (dolíčkování, drolení, leukonychie či rudé skvrny na lunule). K objektivnímu zhodnocení jejich závažnosti (před léčbou i po léčbě) se využívá skóre NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), které nicméně ne vždy dobře koreluje s klinickou závažností postižení nehtů, nezahrnuje posouzení subungvální hyperkeratózy a pro běžnou klinickou praxi je jeho hodnocení časově poměrně náročné (Rich P et al., J Am Acad Dermatol 2003). Pro hodnocení symptomů nehtové psoriázy je možné též využít modifikované skóre NAPSI (mNAPSI), jehož stanovení je však ještě o něco komplikovanější, než je tomu v případě NAPSI (Cassell SE et al., J Rheumatol 2007). Každopádně je třeba vyhodnotit, kolik nehtů pacienta je psoriatickými lézemi postiženo, jaká je jeho kvalita života, zda trpí i kožními projevy či popřípadě psoriatickou artritidou. A začít nehtovou formu psoriázy léčit.

V léčbě lupénkou postižených nehtů se využívají topické přípravky s kortikoidy, analoga vitaminu D, tazaroten, kalcineurinové inhibitory (off label), laky s apremilastem (v hodnocení), fototerapie i běžněji využívané záření UVB a UVA s užším spektrem. Algoritmus pro léčbu rozlišující mezi postižením nehtového lůžka či matrix (na méně či více než 3 nehtech) publikovali Rigopoulos et al. (J Am Acad Dermatol 2019) – při léčbě lézí vycházejících výhradně z matrix se v první linii používají injekční kortikoidy (alternativně s topicky aplikovaným vitaminem D), při zasažení výlučně nehtového lůžka se v první linii podávají topické kortikoidy, popřípadě kombinované s topicky aplikovaným vitaminem D.

Tři a více

Při postižení ≥ 3 nehtů se dle klinických projevů a kvality života pacienta přistupuje k systémové terapii, a sice klasické – metotrexátem (snižuje skóre NAPSI po 24 týdnech o 30 %), acitretinem (snížení až o 40 %), cyklosporinem (snížení až o 70 %), fototerapií (PUVA je lepší než nUVB s redukcí o cca 50 %), nebo pomocí účinných biologik (přípravky s anti-TNF-alfa, anti-IL-17 a anti-IL-23 aktivitou). Autor sdělení v této souvislosti uvádí zdroj Sanchez-Regana M et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2011. A také studii TRANSFIGURE se secukinumabem, který po použití u nehtové psoriázy v dávce 300 mg vykázal po 16 týdnech dobrý výsledek (skóre DLQI bylo 0 nebo 1) u bezmála 63 % pacientů a > 60% snížení skóre NAPSI po 32 týdnech (Reich K et al., Br J Dermatol 2019).

Izolovaná psoriáza nehtů je náročným onemocněním a je potřeba ji správně hodnotit a léčit – účinná (a dostatečně bezpečná) léčiva již jsou lékařům k dispozici. Samozřejmě je nutno posuzovat i kvalitu života nemocných s touto kožní poruchou a diskutovat s nimi jak o jejich onemocnění, tak o terapii. Při postižení méně než 3 nehtů se zvažuje podání topických přípravků, po zasažení většího počtu nehtů systémová léčba.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního kongresu EADV 2021 přednesl:
doc. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, PhD., MBA
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha