Když rozhodují centimetry. Boj o šíři bezpečnostního lemu u lokální excize melanomu

Resekční okraj je tkáň vyříznutá chirurgem v rámci operace melanomu. Jde o tzv. bezpečnostní lem kolem samotného zhoubného novotvaru, jehož funkcí je minimalizovat přítomnost nádorové tkáně v těle. V minulosti se v onkologii uplatňovaly velmi široké lokální excize v rozsahu čtyři až pět centimetrů kolem samotného onkologického nálezu. Postupně se začaly realizovat studie, které srovnávaly jednotlivé typy resekčních okrajů v různých rozměrech: úzké (narrow), kdy samotný zhoubný novotvar je velmi blízko okraje, a široké (wide) – melanom se nachází ve větší vzdálenosti od okraje řezu. Jejich systematický souhrn vyšel v roce 2002 (Lens MB et al., Arch Surg 2002).

EADO, EDF a EORTC ve shodě

Tyto práce vyústily v konsenzus mezi Evropskou asociací dermatoonkologie (EADO), Evropským dermatologickým fórem (EDF) a Evropskou organizací pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) v podobě odborných guidelines aktualizovaných v roce 2022. Současným doporučením u excizí melanomu je dvoustupňový postup: nejprve se realizuje diagnostická excize, po ní následuje odstranění jizvy širokou lokální excizí (Garbe C et al., Eur J Cancer 2022).

Doporučení č. 12 v tomto dokumentu uvádí, že při podezření na melanom by celá léze měla být v rámci tzv. diagnostické excize kompletně vyjmuta, a to včetně bezpečnostního okraje v rozsahu 1–3 mm, z důvodu možnosti diagnostiky na základě histologie.

Myšlenky budoucnosti

Už první otázkou by mohlo být, zda provedení excize z těchto důvodů je nebo by mělo být tím jediným cílem. Další část tohoto doporučení č. 12, o které lze diskutovat, je uvedena hned v jeho úvodu: „Pokud je podezření na melanom…“. Víme, že dermatoskopicky lze velmi dobře predikovat melanom in situ / invazivní melanom. To může hrát významnou roli při volbě typu resekčního okraje. Otázka ohledně typu melanomu by tedy měla být další v řadě, kterou je dobré si klást.

Další doporučení ve zmíněných guidelines uvádí, že v případě primárního melanomu má být použita následná excize pro minimalizaci rizika lokální recidivy. To už ale znamená druhý chirurgický zákrok v místě nálezu u téhož pacienta. Navíc „pouze“ z důvodu snížení rizika recidivy, nikoli pro zvýšení nebo zlepšení celkového přežití. S tímto přístupem pravděpodobně nebude spokojen ani pacient, ani patologové, ani zdravotní systém. Důraz je kladen především na klinické okraje pro zajištění kompletní excize. Ve skutečnosti ale není možné získat stoprocentně kompletní excize: nekompletní excize dosahují 10–24 % (Bakhai M et al., Clin Exp Derm 2010).

Neměl by tedy být fokus na histopatologické okraje mnohem důraznější? A pokud ano, jakých histopatologických okrajů chceme nebo potřebujeme dosáhnout? To je problematika, kterou se dosud prakticky nikdo nezabýval.

Excize šitá na míru

Pravděpodobně první zmínkou na toto téma v odborné literatuře je přehledový článek německého autora (Weyers W, Am J Dermatopathol 2019). Ten hovoří o tzv. personalizované excizi: nahlížet na melanom ne pouze obecně, ale s potřebou skutečně specifikovat, co konkrétně se bude řešit u konkrétního pacienta.

Klinické, nebo histopatologické okraje?

Kromě jiného se v této práci píše o problému záměny klinických a histopatologických okrajů, o což v praxi skutečně jde. Podle W. Weyerse jsou histopatologické okraje v rozsahu cca 1 mm naprosto dostačující. Vychází z buněčné perspektivy: pokud má například melanocyt nebo keratinocyt průměr 10 µm, zmíněný milimetrový okraj je vlastně stonásobek této hodnoty, což by mělo postačovat.

Zároveň ale zdůrazňuje, že nejde o dogma. Jde o doporučení a snahu o diskusi nad každým konkrétním případem, o personalizaci excize u konkrétního pacienta.

Široký vs. chytrý

Švédský dermatolog John Paoli na základě svých klinických zkušeností navrhuje změnu přístupu k volbě okrajů z klasického „Wide excicions“ na „Wise“, tedy „chytré excize“ – v jeho podání to znamená u diagnostických excizí příklon k méně než 2mm histopatologickým okrajům namísto původních 3 + 5 mm klinických okrajů v rámci diagnostické excize a následné 3–5mm excize pro minimalizaci recidivy.

Nulový rozdíl v přežití

Tento směr mohou podpořit i výsledky malé retrospektivní studie zahrnující více než čtyři stovky lézí s širokými lokálními excizemi, kterou uveřejnil v roce 2023 Alexander van Akkooi, onkolog působící v Sydney, spolu se svojí doktorandkou Lisanne Zijlker (Zijlker L et al., Eur J Cancer 2023). Byla provedena srovnávací analýza pacientů, kteří podstoupili a nepodstoupili reexcizi (dodržování versus nedodržování guidelines). Výsledky neukázaly žádný signifikantní rozdíl v celkové době přežití mezi skupinou dodržující doporučené postupy a skupinou s non-compliance.

Další studie srovnávala širokou excizi s Mohsovou mikrografickou technikou (MMT), která využívá peroperační histologickou verifikaci okrajů nádoru s využitím tenkých horizontálních řezů, umožňuje nádor lépe lokalizovat a zcela jej odstranit s minimálním zásahem do zdravé tkáně. A zde se přežití pacientů díky MMT dokonce zvýšilo (Hanson J et al., J Am Acad Dermatol 2020).

Otázkou tedy zůstává, proč je široká excize stále v takovém rozsahu vyžívána? Důvodem je pravděpodobně minimalizace lokální recidivy a možnost reziduí melanomu v daném místě.

Studie na toto téma ale ukázaly, že k těmto případům nedochází prakticky nikdy (0–4,2 % případů). A pokud ano, děje se tak zejména v oblasti hlavy a krku (např. Hocevar M et al., Eur J Surg Oncol 2014).

Změna paradigmatu?

Více studií na toto téma a spolupráce odborníků na mezinárodní úrovni může zapříčinit změnu v klinické praxi v podobě dosavadního paradigmatu „přílišné chirurgie“ v podobě širokých resekčních okrajů.

Redakčně zpracováno ze sdělení „Do we really need wide local excisions for melanoma?“, které na kongresu EADV konaném 11.–14. 10. 2023 v Berlíně přednesl:
prof. John Paoli, MD, PhD, Avd för dermatologi och venereologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgs universitet, Göteborg, Švédsko