(Ne)vyhnutelný rozvoj psoriatické artritidy? Správně zvolenou léčbou lze komplikacím zabránit

Většina pacientů, u nichž se rozvine psoriatická artritida (PsA), je nejprve léčena s postižením kůže psoriázou. Než se „propracují“ ke vzniku prvních kloubních potíží, je to dlouhý proces. Typicky jde o pacienty, u nichž se sejde celá řada různých faktorů, které nakonec vyústí v potíže s PsA. Roli v tomto procesu jednoznačně hrají genetické faktory, zejména pozitivita alely HLA-B27, dále ale také vlivy prostředí – ať už jde o infekce, nebo nedostatek přirozeného pohybu a zvýšený kalorický příjem ústící v obezitu. Všechny tyto vlivy představují však jen jakýsi první krok, za nímž následuje cosi dalšího, po čem se PsA teprve pořádně „pustí do díla“. Tímto druhým inzultem může být traumatické poškození kloubu, vznik či zhoršení komorbidit, biomechanický stres (přetěžování kloubu) nebo změny mikrobiomu.

Biologika účinná u psoriázy by měla dobře ovlivnit i projevy PsA

Aktivací aberantní dráhy imunitní odpovědi přes osu IL-23/IL-17 a produkci TNF dochází k přechodu preklinické PsA do subklinické PsA, při níž již je patrné zvýšení biomarkerů a muskuloskeletální změny, které jsou zatím viditelné pouze na zobrazovacích metodách. Jde zejména o tendosynovitidy. Následně se již mohou objevovat prodromy PsA v podobě bolestí kloubů a únavy. Úkolem dermatologa by mělo být u pacienta s psoriázou na možný rozvoj PsA myslet a včas jej odeslat na revmatologické vyšetření.

Patogeneze psoriázy a psoriatické artritidy je neodmyslitelně spjata s poruchou v některých signálních drahách, na jejichž složky následně cílí biologická léčba. Psoriázu samotnou je třeba považovat za systémové onemocnění, které může mít tři hlavní fenotypy – tím prvním je predominantně kožní postižení, s nímž se nejčastěji setkává dermatolog. PsA spadá pod synoviálně predominantní subtyp; třetím subtypem, postihujícím taktéž muskuloskeletální systém, je enteziticky predominantní subtyp s axiálním postižením. Celá řada cílů biologické léčby se prolíná všemi třemi těmito subtypy.

Mělo by tedy být očividné, že biologická léčba bude působit preventivně proti rozvoji PsA, nebo ne? Zdroje z odborné literatury ukazují poměrně rozporuplné výsledky. V některých studiích dokonce při užívání biologik dochází ke zvýšení rizika PsA! Je to vůbec možné?

Proč podle některých studií biologika zvyšují riziko PsA?

Pro lepší představu lze uvést příklad typického pacienta s psoriázou, který si na kontrole u dermatologa postěžuje na bolesti kloubů a ranní ztuhlost. Dermatolog změní dosud užívanou léčbu na biologikum, protože došel k názoru, že nemocný trpí nějakou formou PsA. K definitivní diagnóze PsA ale dojde až později po podání biologické léčby – a v záznamech se rázem zdá, že právě podání biologika vedlo k diagnóze PsA. Vzniká protopatický bias a nesprávná asociace mezi léčbou a jejím výsledkem. Tvrzení některých studií, že biologická léčba zvyšuje pravděpodobnost rozvoje PsA, s nejvyšší pravděpodobností vznikla právě takto.

K další formě zkreslení může docházet z toho důvodu, že pacienti, kterým je předepisována biologická léčba, v drtivé většina případů užívali již celou řadu jiných léčiv, topických i systémových. V době předpisu biologika jsou tak „blíž“ rozvoji PsA než nemocní, kteří mají potíže s psoriázou kratší dobu a v menším rozsahu.

Vnést světlo do otázky pravděpodobnosti rozvoje PsA při užívání biologik se rozhodli autoři retrospektivní kohortové studie, do níž byli zařazeni pacienti s nově diagnostikovanou psoriázou bez jakýchkoliv známek artritidy. Jejich první léčbou byla fototerapie. Následně byly sledovány dvě kohorty s podobnými charakteristikami i závažností choroby – nemocní, u nichž se dlouhodobě pokračovalo pouze fototerapií, a pacienti, jimž byla po fototerapii podána biologická léčba. Z této skupiny byli vyřazeni nemocní, u nichž došlo v prvním roce léčby k rozvoji PsA. Jak studie dopadla? Pacienti užívající biologika měli nižší riziko rozvoje PsA.

Není biologikum jako biologikum

Biologik je celá řada a mnoho z nich cílí na zcela odlišné molekuly. Která biologika by tedy při léčbě psoriázy mohla preventivně působit proti rozvoji PsA? Podle některých studií se zdá, že nejlépe účinkují protilátky proti IL-23. I zde však může vzniknout protopatický bias, protože protilátky proti IL-17 bývají častěji podávány pacientům, u nichž se předpokládá vyšší riziko kloubního postižení. Dá se tedy očekávat, že u části z nich se navzdory nejlepší snaze kloubní symptomy rozvinou.

Je vysoce pravděpodobné, že biologika nepomáhají jen zmírnit již existující projevy PsA, ale působí také preventivně proti jejímu rozvoji. Popsané výsledky studií, podle nichž dochází k naprosto opačnému trendu, jsou nejspíše do značné míry zkresleny – a to faktem, že jsou biologika častěji předepisována nemocným, u nichž psoriáza probíhá dlouhodobě (a tedy je vyšší pravděpodobnost rozvoje PsA), nebo kteří již mají otoky či bolesti kloubů.

V současné době probíhá několik prospektivních observačních studií, které si kladou za cíl zjistit, zda a která biologická léčiva umožňují zabránit rozvoji PsA nebo jej alespoň oddálit. Nelze tedy dělat nic jiného než čekat, jaké výsledky přinesou.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na EADV 2024 v Amsterdamu přednesla:
prof. April W. Armstrong, MD, MPH
Division of Dermatology, University of California Los Angeles, USA