U psoriázy možná dokážeme ovlivňovat i kardiovaskulární komorbidity!

Sympozium zahájila prof. April W. Armstrongová, MD, MPH, proděkanka Keck School of Medicine při University of South California v Los Angeles, která v krátkosti shrnula význam interleukinu IL-17A při vyvolání zánětlivých procesů v organismu osob stižených psoriázou či hidradenitis suppurativa: „Současná dermatologie by mohla cílenou inhibicí IL-17A příznivě postihnout hned několik patologií – tento interleukin se účastní vzniku a rozvoje plakové psoriázy i její axiální a palmoplantární formy, psoriatického postižení nehtů i pokožky hlavy, entezitidy, psoriatické artritidy i psoriatických změn na ploskách nohou,“ a zdokumentovala tato konstatování hojnou odbornou lieraturou (Suzuki E et al., Autoimmunity Rev 2014; Lee E et al., J Drugs Dermatol 2015; Abdemaksoud A, Clin Exp Dermatol 2018; Lynde CW et al., J Am Acad Dermatol 2014; Rossini M et al., Rheumatol Int 2016; Skroza N et al., Int med Care 2017).

Uvažuje se také, že by inhibice tohoto interleukinu mohla ovlivnit i další patologie, které jsou typické zvýšenými hladinami cytokinů v organismu a které s psoriatickým zánětem a dalšími s ním spojenými komorbiditami pravděpodobně souvisejí – jako jsou chronické záněty (jaterní tkáně, svalů a šlach) či některá kardiovaskulární (KV) onemocnění, střevní záněty a metabolické poruchy (Greb JE et al., Nat Rev Dis Pharma 2016; Cantrell W et al., Pract Dermatol 2018; Boehncke WH et al., Lancet 2015).

Kůže i klouby

Interaktivním hlasováním mezi lékaři v auditoriu bylo zjištěno, že většina přítomných dermatologů (77 %) považuje za velmi důležité, aby léčba psoriázy zasahovala na úrovni kůže i kloubů, a nejméně 50 % by si přálo, aby v těchto lokalitách také vykazovala dlouhodobou účinnost. Zajímavé také je, že až 80 % přítomných odborníků ze všech koutů světa se ve své klinické praxi setkává u pacientů s psoriatickou artritidou (PsA) především s postižením periferních kloubů (horních i dolních končetin).

Ale to už si slovo bere prof. K. Gordon a osvětluje mechanismus účinků blokátorů IL-17A, jakož i mechanistické korelace této inhibice i rozdílnost oproti inhibici IL-23 u psoriatické artritidy. A také důležité aspekty, které musejí lékaři při vyšetřování a léčbě psoriatických nemocných brát v potaz. „Občas máme tendenci mentálně zařazovat své pacienty do skupin – tento muž trpí palmoplantární formou, tenhle má psoriatické léze ve vlasech, tato pacientka přichází s psoriázou kombinovanou s psoriatickou artritidou… Ano, takto se tato postižení manifestují, je ovšem důležité uvědomit si, že v organismu všech těchto nemocných probíhají systémové zánětlivé procesy podobného charakteru,“ upozorňuje přednášející. Poukazuje též na to, že IL-17A je klíčovým cytokinem skupiny IL-17 u mnoha typů manifestací a komorbidit psoriázy. A také na to, že je přirozeně obsažen v mnoha buňkách imunitního systému (neutrofilech, žírných buňkách, makrofázích, lymfocytech i buňkách ILC3) a také v řadě tělesných orgánů i v případě nepřítomnosti zánětu. Produkují jej především lymfocyty Th17 (CD4+) a na úrovni keratinocytů a dendrických buněk vzniká kaskáda dalších působků (IL-6, IL-19, IL-36, TNF, chemokiny), vyvolávajících patologické změny a typické kožní příznaky psoriázy (zarudnutí, hyperproliferace či tvorba plaku). IL-17A však účinkuje i na úrovni endoteliálních buněk (aktivace cév) či fibroblastu (destrukce matrix), což může vyústit i v další postižení organismu (daktylitida, axiální forma, psoriatická artritida). „Prakticky všechny buňky schopné produkce IL-17A se podílejí na všech typech zánětlivých reakcí v těle,“ uvádí K. Gordon a obrací pozornost posluchačů k vědeckým důkazům o benefitech inhibice tohoto interleukinu pro psoriatické pacienty všech typů (studie MAXIMISE, MEASURE 1–4, UNCOVER-1–3, SCALP, IXORA–Q, TRANSFIGURE, FUTURE 1–5, SPIRIT-P1–3, GESTURE). Šíře tohoto účinku může být prospěšná nejen u pacientů s psoriázou, ale i s psoriatrickou artritidou a ankylozující spondylitidou (AS). „V head-to-head klinických studiích vyšlo najevo, že působení vůči IL-17A je v léčbě psoriázy účinnější než vůči IL-12/23 i TNF a že se nezdá, že by inhibice IL-23 byla efektivní u ankylozující spondylitidy, na rozdíl od tlumení aktivity IL-17A,“ podotýká K. Gordon a výklad doplňuje odkazy na odborné práce (McGonagle DG et al., Ann Rheum Dis 2018; Reich K et al., Lancet 2019; Mease PJ et al., Ann Rheum Dis 2019). Poměrně nedávno se zjistilo (Sieper J et al., Nat Rev Rheumatol 2019; Cuthbert RJ et al., Ann Rheum Dis 2019), že buňky imunitního systému produkují IL-17A dvěma mechanismy – jedním závislým a druhým nezávislým na IL-23. Biologická léčiva působící prostou inhibicí IL-23 tedy nemohou být dostatečně účinná u postižení axiálního skeletu (McGonagle DG et al., Ann Rheum Dis 2019).

Vskutku efektivní inhibice

„Indikace pro jednotlivá onemocnění se nicméně schvalují na základě ovlivnění choroby během randomizovaných klinických studií, a tak mohou být pro léčbu psoriatrické artritidy schválena i léčiva, která nevykazují dostatečné ovlivnění axiálního postižení – to bychom museli posuzovat specificky tyto léčebné výsledky pomocí doplňkových kritérií, která by pro axiální léze kopírovala spíše posuzování ankylozující spondylitidy. Takové analýzy již byly nedávno provedeny a vyhodnocením skóre ASAS20 – Assessment of Spondyloarthritis International Society – se u sekukinumabu skutečně ukázala zajímavá pětiletá účinnost u ankylozující spondylitidy v klinickém hodnocení MEASURE 2 a u axiálních lézí při psoriatrické artritidě ve studii MAXIMISE příznivá odpověď již po 12 týdnech léčby. A toto biologikum vykazuje i trend příznivé účinnosti na kloubní erozi u psoriatrické artritidy, především při dávce 300 mg,“ upozorňuje K. Gordon a zmiňuje poster 690, prezentovaný autory Mease PJ et al. na fóru ACR 2018 a abstrakt LB0006 z EULAR 2019.

Přibližně 30–40 % psoriatiků trpí i psoriatrickou artritidou (Reich K et al., Br J Dermatol 2009) a to je při volbě správné léčby nutno zvažovat, aby byly terapeuticky ovlivněny všechny zánětlivé projevy (Gordon KB et al., J Am Acad Dermatol 2006). „Lékaři se při volbě terapie asi neřídí dle populačních studií, ale především vyhodnocením stavu konkrétního pacienta, kterého mají před sebou. U psoriatických postižení by se měli orientovat nejvýrazněji se manifestujícími defekty a současně zasáhnout léčbou co nejširší spektrum projevů,“ opakuje i tento svůj již publikovaný názor K. Gordon před madridským publikem.

Nejen kůže a klouby, ale i srdce!

Je známo, že těžší formy psoriázy jsou spojeny s vyšší mortalitou a výskytem kardiovaskulárních komorbidit (Noe MH et al., J Invest Dermatol 2018; Yeung H et al., JAMA Dermatol 2013). A výzkumy ukazují, že by s tímto zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod mohla souviset zánětlivými procesy podmíněná tvorba jistého typu aterosklerotických plátů s fibrózní a tukovou složkou, jakož i nekrotickou subkomponentou (Sandfort V et al., Circ Cardiovasc Imaging 2015; Canta P et al., Biomed Res Int 2018; Robert M et al., Autoimmun Rev 2017). „Je možné, že se na tvorbě plátů tohoto typu může podílet i IL-17A a že by jeho redukce mohla vést i k omezení těchto nepříznivých kardiovaskulárních dopadů,“ uvádí optimisticky v závěru svého sdělení K. Gordon, opíraje se o první výsledky studie autorů Elnabawi YA et al. (Cardiovasc Res 2019), kteří prokázali u inhibitoru IL-17A po 1 roce větší redukci nekalcifikovaného plaku, než tomu bylo u inhibitoru IL-12/23 a anti-TNF aktivního komparátoru, a shrnuje své vystoupení: „Jak vidíme a víme, psoriáza postihuje nejen pokožku. A zdá se, že klíčovým cytokinem pro indukci chronického zánětu v těle je IL-17A. Jeho blokáda pomocí sekukinumabu již prokázala příznivé účinky na různé manifestace psoriázy, psoriatické artritidy, či postižení axiálního skeletu. A objevují se první výsledky výzkumů, které naznačují, že by mohla mít pozitivní vliv i na kardiovaskulární komorbidity.“

(red)