Chcete mít šťastného pacienta? Zbavte jej obav z hypoglykemie

Randomizované kontrolované studie jsou považované za zlatý standard pro ověřování účinnosti a bezpečnosti léčiv. Jejich výsledky se však plně vztahují pouze na pacienty s podobnými charakteristikami, jako měla studijní populace, a dále je třeba zohlednit, že léčba probíhající v rámci studijního protokolu většinou neodráží podmínky v běžné klinické praxi. Výsledkem je, že většina běžných pacientů není v randomizovaných klinických studiích zastoupena. Vyplývá to z práce skotských autorů, kteří porovnali vstupní kritéria velkých randomizovaných diabetických studií s profilem pacientů s diabetem žijících ve Skotsku. Ze vzorku více než 180 000 diabetiků 2. typu jich vstupní kritéria studie ACCORD splňovalo pouze 11,4 %, studie ADVANCE 35,7 %, studie PROactive 3,5 %, RECORD 9,2 % a VALD 18,3 %.

Skotští investigátoři tím nezpochybňují významu velkých randomizovaných klinických studií, je to doklad toho, že průkaz účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie vyplývající z klinických studií fáze I-III je vhodné konfrontovat s populací pacientů v běžné klinické praxi, k čemuž slouží studie fáze IV, či chcete-li Real World Evidence (RWE). Přestože tyto studie mají své mnohé limitace a odpůrce, jejich výsledky jsou cenné, protože hodnotí účinnost a bezpečnost nových léků mimo pevné mantinely přísných studijních protokolů a často i na pacientech, kteří se z různých důvodů klinických studií neúčastnili. Vedle jednotlivých výsledků RWE studií je zajímavé především jejich porovnání s výsledky randomizovaných kontrolovaných studií. A jak z tohoto srovnání vychází nový koncentrovaný inzulin glargin 300 U/ml (Gla-300 – Toujeo)?

Inzulin Gla-300 ve světle klinických studií

Připomeňme, že inzulin Gla-300 je bazálním analogem inzulinu odvozeným od originálního inzulinu glargin o koncentraci 100 U/ml (Gla-100), který má odlišný farmakokinetický i farmakodynamický profil. V rámci programu klinických studií fáze III nazvaného EDITION byly provedeny celkem čtyři studie s Gla-300 u různých skupin pacientů s diabetes mellitus 2. typu (EDITION 1, 2, 3 a JP2) a dvě studie u diabetiků 1. typu (EDITION 4 a JP1). Všechny srovnávaly účinnost a bezpečnost a zejména výskyt hypoglykemií při podání inzulin Gla-300 vs. Gla-100. Na základě publikovaných dat lze konstatovat, že nový koncentrovaný inzulin Gla-300 je s ohledem na dosaženou kontrolu glykemie srovnatelně účinný jako Gla-100. Na rozdíl od Gla-100 vedlo podávání Gla-300 k nižšímu výskytu hypoglykemií během celých 24 hodin, a zejména ke snížení výskytu nočních hypoglykemií.

Praktické zkušenosti s inzulinem Gla-300 v reálné klinické praxi v USA

Zkušenosti z praxe přinášejí studie DELIVER 1 a 2 (The Differentiate Gla-300 clinical and Economic in reaL-world Via EMR data study). V retrospektivní, observační studii DELIVER 1 byla analyzována data 881 diabetiků 2. typu (DM2), kteří byli převedeni na Gla-300 z ostatních bazálních inzulínů (Gla-100, degludek, detemir) a byli léčeni bazálním inzulínem ≥ 6 měsíců před převodem na Gla-300 a sledováni následujících 6 měsíců. Údaje o pacientech byly získány z databáze, která zahrnuje více než 300 000 poskytovatelů zdravotní péče a 360 velkých nemocnic. Převedení pacientů na Gla-300 vedlo po 6. měsících léčby ke snížení HbA_1c o 0,64 % (p < 0,0001) a také byl díky změny léčby zaznamenán trend ke snížení výskytu hypoglykemie (6,0 % vs. 5,1 % při sledování 3 měsíců před a 3 po změně na Gla-300).

Také retrospektivní, observační, kohortová studie DELIVER 2 analyzovala data pacientů s DM2, kteří byli v rámci reálné klinické praxe v důsledku zvýšených hodnot HbA_1C převedeni ze stávající léčby bazálním inzulinem na Gla-300 (n = 947) nebo jiný bazální inzulín – Gla-100, detemir, degludek (n = 947). Do studie byli zařazeni diabetici 2. typu, u nichž byly k dispozici záznamy o léčbě 12 měsíců před a 6 měsíců po změně terapie. V obou skupinách došlo v cca 75 % případů ke switchování z původní léčby Gla-100 a v cca 24 % z inzulinu detemir.

Hlavní rozdíl je v bezpečnosti léčby

A jaké byly výsledky? V obou skupinách došlo po 6 měsících od změny inzulinoterapie ke srovnatelnému snížení HbA1c (0,47 % v Gla-300 skupině, resp. 0,41 % v kohortě léčené jinými bazálními inzuliny). Také podíl pacientů, který dosáhl cílových hodnot HbA1c (< 7,0 % a < 8,0 %) byl v obou skupinách srovnatelný. Signifikantní rozdíl byl však ve výskytu hypoglykemií v 6. měsíci sledování. Ve skupině Gla-300 byla hypoglykemie zaznamenána u 15,1 % pacientů, zatímco u diabetiků léčených ostatními inzuliny se hypoglykemie vyskytla v 19,9 % případů, což představuje 24% rozdíl mezi oběma skupinami (p = 0,03). Pokud se výskyt hypoglykemií vyjádřil počtem hypoglykemických příhod na 100 pacientů a měsíc, rozdíl činil dokonce 33 % (p < 0,01). Investigátoři dále zjišťovali počet hypoglykemických příhod v 6. měsíci léčby u diabetiků hospitalizovaných nebo ošetřených na emergency z jiných důvodů než pro výskyt hypoglykemie. Pokud hodnotili podíl pacientů s hypoglykemií, rozdíl mezi oběma skupinami činil dokonce 55 % ve prospěch Gla-300 (při hodnocení počty hypoglykemických příhod na 100 pacientů a měsíc byl rozdíl 48 % opět ve prospěch léčby GLA-300). I studie Deliver 2 tak prokázala, že v prostředí reálné klinické praxe bylo převedení pacientů s DM2 se zvýšenými hodnotami HbA_1c na Gla-300 spojeno s nižším rizikem vzniku hypoglykemie a srovnatelnou glykemickou kontrolou ve srovnání s převedením na jiný bazální inzulin.

Lepší glykemická kontrola, nižší počet hypoglykemií a menší frekvence aplikací

Další studie typu RWE, která sledovala účinnost a bezpečnost nasazení Gla-300 u diabetiků 2. typu dosud léčených jiným bazálním inzulinem hodnotila nejen pacientské záznamy, ale k tomu i vyjádření amerických lékařů, jež mají v péči pacienty s DM2. Do této observační retrospektivní studie bylo zařazeno 184 diabetiků, u nichž se posuzovalo období 6 měsíců před nasazením Gla-300 a 30 a více dní po zahájení této léčby. Z charakteristiky souboru je patrné, že medián věku nemocných byl 56 let, v 58 % se jednalo o muže (v cca 66 % byli pacienti převedeni z Gla-100, v 25 % šlo o nahrazení inzulinu detemir a cca v 8 % NPH inzulinu).

Podávání Gla-300 mělo pozitivní vliv na klinické výsledky léčby a vedlo ke změně HbA1c o 0,56 % (8,57 % před převodem vs. 7,81 % po nasazení Gla-300, p < 0,0001). Léčba Gla-300 vedla k signifikantnímu snížení počtu hypoglykemických příhod vztažených na pacienta a rok (0,75 před převodem vs. 0,17 po nasazení Gla-300, p < 0,0001). Investigátoři dále uvádějí, že 43 % sledovaných pacientů si před nasazením Gla-300 aplikovali svůj bazální inzulin 2× denně, zatímco po změně inzulinoterapie si více než 90 % diabetiků aplikovalo Gla-300 1× denně a pouze necelých 10 % pokračovalo v užívání 2× denně. V tomto případě se většinou jednalo o pacienty s vyšší dávkou inzulinu.

Uvedené výsledky observačních studií s inzulinem Gla-300 jsou srovnatelné a plně konzistentní s výsledky z klinického programu EDITION a naznačují, že v reálné klinické praxi lze, bez navýšení dávky a s menší frekvencí aplikací, dosáhnout užíváním inzulinu Gla-300 lepší glykemické kontroly a nižšího rizika hypoglykémií ve srovnání s léčbou ostatními bazálními inzuliny.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Mýty, omyly a pravdy v diabetologii přednesli:
MUDr. Zdeněk Jankovec, Ph.D., Dialine s.r.o., Plzeň,
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol