Co v současnosti nejvíce ovlivňuje mortalitu diabetiků?

Již studie Coutinhoa M et al., publikovaná v časopisu Diabetes Care v roce 1999, poukázala na fakt, že progresivní vztah mezi koncentrací glukózy v krvi a kardiovaskulárním (KV) rizikem sahá hluboko pod diabetický práh. Od hodnoty glykemie zhruba 4 mmol/l postupně stoupá riziko KV příhod, a to jak v případě glykemie nalačno, tak i postprandiální. Co se týká prediabetu, který klinicky představuje aterogenní stav, na kohortě více než 8 000 pacientů se zvýšenou glykemií nalačno (IFG) či porušenou glukózovou tolerancí (IGT) se ukázalo, že míra úmrtí v důsledku kardiovaskulárních onemocnění byla 0,92 na 100 pacientoroků, zatímco u jedinců s normoglykemií to bylo 0,51. Pro srovnání: v případě nově diagnostikovaných diabetiků autoři uvádějí hodnotu 1,27 (Anand SS et al., Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011). Z toho tedy vyplývá, že i prediabetici již mají kardiovaskulární riziko poměrně vysoké.

Klíčová je časná diagnostika a časná intenzivní léčba

U nemocných s již potvrzeným diabetem je pak naprosto klíčové, aby byli léčeni včas a správně. Jak prokázalo „post-trial“ sledování diabetiků 2. typu, kteří byli jako nově diagnostikovaní zařazeni do studie UKPDS, u jedinců léčených od počátku intenzivní terapií (sulfonylureou, inzulinem, v případě nadváhy metforminem) bylo i po 10 letech zachováno nižší riziko mortality ze všech příčin v porovnání s těmi, kteří dodržovali pouze dietní omezení (Holman RR et al., N Engl J Med 2008). Potvrdil se tak tzv. fenomén metabolické paměti.

U mnohých diabetiků však vznikají chronické komplikace, které následně vedou k častější úmrtnosti. Důvodem je nejen chronická hyperglykemie, ale také variabilita glykemie nalačno i během dne, dále inzulinorezistence a hyperinzulinemie, exces lipidů, systémový zánět a patrně i oxidativní stres. Například ze souhrnné analýzy studie DEVOTE vyplynulo, že zvýšení variability glykemie nalačno vede k statisticky významnému nárůstu rizika vzniku závažné hypoglykemie, velkých kardiovaskulárních příhod a mortality ze všech příčin (Zinman B et al., Diabetologia 2018).

Výběr terapie podle KV rizika postižení ledvin

Na druhé straně, recentní klinická hodnocení testující glifloziny, inkretinová analoga či pioglitazon doložila redukci rozvoje KV onemocnění při podávání uvedených antidiabetik. Z hlediska celkové mortality však data už tak jednoznačná nebyla a pozitivní efekt na její snížení byl potvrzen pouze u empagliflozinu, liraglutidu a semaglutidu. Nicméně výsledky studií s moderními antidiabetiky přispěly k tomu, že při výběru antidiabetické léčby by neměla hrát roli pouze hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), ale rovněž skutečnost, zda mají pacienti KV riziko/onemocnění nebo renální chorobu. Pak by měli rovnou dostávat glifloziny nebo inkretinová analoga.

Prognózu zhoršuje i terapeutická inercie

Zajímavé závěry přinesla recentní 5letá práce Nicholse CJ et al. (Diabetes Obes Metab 2019) – a sice, pokud lékaři váhají s včasným zahájením nebo intenzifikací antidiabetické terapie, výrazně tím zhoršují prognózu nemocných. Ukázalo se totiž, že pozdní podání metforminu na každý procentní bod HbA_1c vede k 10% zvýšení KV příhod, 7% navýšení hospitalizací pro srdeční selhání, stejně jako mortality ze všech příčin. V případě pozdního podání inzulinu byl zjištěn 9% nárůst KV příhod. Měsíční zpoždění v léčbě pak znamenalo 6% navýšení hospitalizací pro srdeční selhání, stejně tak mortality.

Nádory obsadily první příčku v příčinách úmrtí

Nejnovější skotská studie s téměř 19 000 diabetiky 2. typu však poukázala na fakt, že nezávisle na délce trvání diabetu se v současnosti nejčastější příčinou úmrtí takto nemocných stávají nádory (27,8 %), přičemž dané riziko je zvýšeno především u žen, až po nich následují KV nemoci (24,1 %) (Collier A et al., J Diabetes Investig 2020). Důvodem jsou pravděpodobně dostupnější moderní antidiabetika, která pozitivně působí na KV systém. Nejen zahraniční, ale i česká data potvrzují, že riziko vzniku malignit je u jedinců s diabetem signifikantně zvýšeno oproti nediabetikům – pro karcinom pankreatu je relativní riziko (RR) 6,66, ledviny 3,94, kolorekta 3,04, těla děložního 2,19 a prsu 1,97.

Vliv deprese na mortalitu pacientů s diabetem

Aktuálně se řeší také souvislost mortality diabetiků s rozvojem demence, jež byla potvrzena u pacientů s diabetem 1. i 2. typu (Kuo CL et al., Neuroepidemiology 2018), nebo otázka nutrigenetických a genomických vlivů při rozvoji jednotlivých složek metabolického syndromu včetně diabetu. Zdá se, že na úrovni individuálního pacienta hraje při rozvoji těchto metabolických poruch významnou roli vliv jednotlivých složek potravy na expresi různých genů. Tím lze vysvětlit i poměrně příznivý klinický vývoj u jedince s nevhodným stravováním a životním stylem.

V květnu 2020 pak vyšla v časopisu Diabetes Care singapurská práce Senga JJB et al., která retrospektivně analyzovala údaje od více než 71 000 pacientů s diabetem 2. typu. Ukázalo se, že z hlediska délky trvání diabetu a komorbidit lze nemocné rozdělit do pěti tříd. U mladých žen s krátkým a až středně dlouhým trváním diabetu a současně psychiatrickými či neurologickými onemocněními a u starších pacientů se středně dlouhým až dlouhým trváním diabetu a značnou zátěží onemocnění s orgánovými komplikacemi byla zjištěna vysoká prevalence deprese. Tyto dvě kohorty měly taktéž nejvyšší riziko čtyřleté mortality ze všech příčin – u žen to bylo téměř 2,5násobné a u starších pacientů dokonce 3,5násobné riziko.

Shrnutí: Co zvyšuje mortalitu diabetiků?

Závěrem lze shrnout, že za mortalitou diabetiků stojí mnoho faktorů. Za prvé je to hyperglykemie, často nejen její výše, ale i doba jejího trvání, variabilita glykemie nalačno a během dne, dále diabetes jako takový (rozvoj Alzheimerovy nemoci, infekcí apod.), hypoglykemie (počet i závažnost), hyperglykemie v časné fázi onemocnění, složky metabolického syndromu a jejich léčba, deprese a věk, volba antidiabetika, způsob života (pohyb, očkování, strava, nutrigenomika) nebo genetika.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XX. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesl:
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze