Deintenzifikace léčby diabetu 2. typu – proč, jak, kdy a u koho?

Deintenzifikací se rozumí ukončení intenzifikované inzulinové léčby (IIL) v situaci, kdy nevede k dosažení cílů terapie anebo je spojena s nespokojeností pacienta a velmi limitovanou adherencí. V žádném případě ovšem neznamená rezignaci a zhoršení kontroly diabetu.

Zatímco intenzifikovaný inzulinový režim vyžaduje aplikaci inzulinu (bazálního analoga v kombinaci s rychle působícím či ultrakrátce působícím inzulinem před jídlem) ve třech a více dávkách denně, kombinace bazálního inzulinu (BI) a GLP-1 RA přináší výrazně méně aplikací (fixní kombinace se podává 1× denně, alternativně lze použít i volnou kombinaci s podávání BI jednou denně a GLP-1 RA jednou týdně). S menším počtem injekcí pochopitelně souvisí i menší chybovost, jednodušší edukace diabetika a zvýšení jeho adherence nejen k farmakoterapii, ale mnohdy i k dalším nefarmakologickým opatřením.

Již ze studie DUAL VII (Billings LK et al., Diabetes Care 2018), konkrétně z jejího dotazníkového šetření zaměřeného na kvalitu života, vyplynulo, že jedinci léčení fixní směsí GLP-1 RA a BI byli s touto léčbou výrazně spokojenější v porovnání s těmi, kteří dostávali IIL. Studie VARIATION (Bajaj HS et al., Diabetes Care 2017) zase poukázala na fakt, že kombinace GLP-1 RA a BI vedla k redukci glykemické variability a významně nižšímu výskytu hypoglykemií oproti IIL. Dalším přínosem GLP-1 RA nebo gliflozinů je příznivý efekt na tělesnou hmotnost a rovněž prokázaná kardiorenální protektivita.

Deintenzifikace přináší různé benefity při srovnatelné kompenzaci

Na to, jaká je úspěšnost simplifikace léčby z pohledu změny kompenzace diabetu podle hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), přinesla odpověď recentní studie BEYOND (Giugliano D et al., Diabetes Care 2021), která zahrnovala pacienty léčené IIL + perorálními antidiabetiky (v 50 % metformin). Randomizováni byli do tří větví – k podávání optimalizovaného IIL, nebo bazálního inzulinu + GLP-1 RA, nebo bazálního inzulinu + SGLT2i. Ukázalo se, že po 6 měsících nebyl mezi jednotlivými skupinami zaznamenán žádný signifikantní rozdíl z hlediska změny HbA_1c. Zásadně se nelišily ani podíly nemocných, kteří dosáhli hodnoty HbA_1c pod 53, respektive 58, respektive 63 mmol/mol. Ve prospěch režimů s GLP-1 RA nebo glifloziny pak byla nižší celková denní dávka inzulinu a menší počet podkožních aplikací za den.

Důvody, proč deintenzifikaci antidiabetické léčby realizovat v praxi, jsou tedy zřejmé. Je totiž asociována jak se snadnou edukací a spokojeností pacienta, pramenící z jednoduchosti režimu, tak i s bezpečností, potenciálním poklesem hmotnosti, kardiorenálními benefity a rovněž s účinností, která zůstává nejen zachována, ale mnohdy je v porovnání s IIL výrazně vyšší.

Kazuistika ukazuje možnosti deintenzifikace

To, jakým způsobem lze k deintenzifikaci přistupovat, demonstruje kazuistika 59letého muže, jenž se s diabetem 2. typu léčil od roku 2008, v anamnéze měl rovněž obezitu, chronické onemocnění ledvin ve stadiu renální insuficience a syndrom diabetické nohy (ulcerace v remisi od roku 2018); doposud byl ale bez diagnózy manifestního kardiovaskulárního onemocnění.

Pacientovi byl předepsán intenzifikovaný inzulinový režim, konkrétně kombinace inzulinu 100 U/ml a inzulinu lispro 3× denně (bazální analog jednou denně 48 j. večer, prandiální inzulin 16–16–16 j.). Podle analýz záznamů z glukometru se pacient měřil maximálně jednou denně, přičemž hypoglykemie u něj nebyla dokumentována. Na kontrole v březnu 2019 byla jasně patrná neuspokojivá kompenzace diabetu s průměrnou hodnotou glykemie nalačno 12,9 mmol/l a HbA_1c 85 mmol/mol.

Nabízela se proto deintenzifikace IIL a převedení nemocného na fixní směs GLP-1 RA a bazálního inzulinu. Po dosažení maximální dávky podávané jednou denně ráno (50 j.) však byla průměrná glykemie stále neuspokojivá a činila 10,3 mmol/l. Dalším krokem byl tedy přechod na flexibilní kombinaci GLP-1 RA aplikovaného jednou týdně a bazálního inzulinu jednou denně subkutánně, který byl titrován až na požadovanou dávku 76 j. V průběhu dvou let došlo díky této léčbě ke snížení glykemie (na 8,5 mmol/l), HbA_1c (na 46 mmol/mol), hmotnosti (ze 116 na 104 kg) a taktéž k redukci albuminurie. Pacient byl s léčbou flexibilní kombinací velmi spokojen, tudíž se zlepšila i jeho spolupráce.

Poučení pro praxi

Z uvedené kazuistiky vyplývá, že při deintenzifikaci z IIL je třeba poučit diabetika o nutnosti monitorace glykemií (včetně postprandiální); edukace přitom není složitá, protože pacienti bývají zvyklí na nejsložitější léčebný režim. U většiny nemocných je vhodné snižovat prandiální inzulin postupně (například 50 % dávky 7–14 dnů a poté se pokusit vysadit úplně), důležitá je následná telefonická či e-mailová konzultace za 2–4 týdny. Tím, zda zvolit fixní směs, či flexibilní kombinaci inzulinu a GLP-1 RA, se mimo jiné zabývala retrospektivní studie z reálné praxe (Morieri ML et al., Diabetes Obes Metab 2019). Ukázalo se, že v kontrole HbA_1c nebyly mezi oběma rameny zaznamenány velké rozdíly, podle očekávání byla ale flexibilní kombinace spojena s lepší kontrolou tělesné hmotnosti a rovněž s trendem k nedostatečné titraci inzulinu, fixní kombinace pak s trendem k vyššímu využití inzulinu a lepší kontrole glykemie nalačno.

Nabízí se také otázka, zda je nutné zohlednit dobu trvání diabetu před deintenzifikací terapie. Ze subanalýzy randomizované studie LixiLan-L (Blonde L et al., Diabetes Ther 2020) vyplynulo, že účinnost fixní kombinace inzulinu glarginu a lixisenatidu nezávisela na tom, zda se pacienti s diabetem léčili méně něž 7 let nebo déle než 16 let; těm s delším trváním nemoci však napomáhala k nižšímu výskytu hypoglykemií.

Závěrem lze shrnout, že deintenzifikace a simplifikace léčby je vhodná u diabetiků 2. typu léčených IIL či premixy, s dlouhodobě nedostatečnou kompenzací diabetu, kteří nejsou spokojeni s terapeutickým režimem a mají omezenou compliance, nejsou schopni z různých důvodů využít potenciálu IIL (monitoring glykemie, flexibilní dávkování apod.) nebo kteří mají kardiovaskulární či renální komplikace. Dále taktéž u „zapomenutých pacientů“, to znamená propuštěných z nemocnice, kteří byli za hospitalizace akutně převedeni na IIL. Co se týká načasování, deintenzifikaci je možné indikovat kdykoli, kdy budou pacient a lékař chtít.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesl:
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze