I krátkodobá remise DM má zásadní dopad na prognózu

Zatímco výsledky nejnovějších klinických studií naznačují, že podstatné snížení hmotnosti, ať už v důsledku režimových opatření nebo farmakoterapie, může vést k dosažení remise diabetu 2. typu, práce recentně publikovaná v časopise Diabetologia je jednou z prvních, která ukazuje následný dopad této remise na kardiovaskulární (KV) výsledky.

Výsledky práce týmu pod vedením prof. dr. Edwarda Gregga, PhD, z RCSI University of Medicine and Health Sciences, z irského Dublinu totiž naznačují, že pacienti s diabetem 2. typu, kterým se podaří dosáhnout remise, mají nižší výskyt jak chronických onemocnění ledvin, tak KV chorob. Podle analýzy dat studie Look AHEAD měly osoby, u nichž došlo k remisi diabetu, o 40 % nižší výskyt KV onemocnění a o 33 % nižší výskyt chronického onemocnění ledvin ve srovnání s jedinci, kteří sice zhubli, ale k remisi diabetu 2. typu u nich nedošlo.

Vliv remise diabetu na chronické komplikace

Multicentrická randomizovaná klinická studie Look AHEAD, která v letech 2001–2016 probíhala napříč Spojenými státy a sledovala 5 145 obézních diabetiků 2. typu ve věku 45–76 let, hodnotila dopady intenzivní intervence v oblasti životního stylu (skupinová sezení i individuální konzultace se zaměřením na doporučení racionální stravy, fyzické aktivity a behaviorální strategie a sociální podporu) na rozvoj KV a dalších dlouhodobých komplikací. Autoři studie sice dospěli k závěru, že mezi oběma rameny (individuální intenzivní intervence vs. kontrolní skupina s podpůrnou edukací) nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly ve výskytu KV cílů, nicméně od prvního zveřejnění se studie stala zdrojem pro množství pozdějších analýz a prací zkoumajících více než desetiletá data.

Tým pod vedením E. Gregga provedl observační post hoc analýzu těchto dat, jejímž cílem bylo odhadnout souvislost mezi dosažením remise diabetu 2. typu a následným výskytem chronického onemocnění ledvin (podle kritérií KDIGO) nebo KV onemocnění (nefatálního akutního infarktu myokardu, CMP, hospitalizace pro anginu pectoris nebo KV úmrtí). Nakonec do ní bylo zařazeno více než 4 000 jedinců z původního souboru studie Look AHEAD (58 % žen) v průměrném věku 59 let, s průměrnou dobou trvání diabetu 6 let a průměrnou hodnotou BMI 35,8 kg/m². Autoři použili epidemiologickou definici remise diabetu, to znamená, že v jednom časovém okamžiku nesměl pacient užívat žádná antidiabetika a musel mít glykovaný hemoglobin (HbA_1c) < 48 mmol/mol (6,5 %).

Snížení komplikací až na polovinu

Ukázalo se, že ve sledovaném souboru splnilo definici remise během alespoň jedné návštěvy 12,7 % pacientů. Ve skupině s intenzivní intervencí životního stylu dosáhlo remise v prvním roce 11,2 % diabetiků, přičemž každoročně byl pozorován pokles o 0,7 procentního bodu. Naproti tomu ve skupině s podporou a edukací činila prevalence remise v prvním roce přibližně 2 % a na této úrovni zůstala po celou dobu trvání studie. Po 12 letech sledování si pak remisi diabetu udrželo 3,7 %, respektive 1,95 % jedinců ve skupině intervenční, respektive kontrolní.

V multivariační analýze – upravené s ohledem na HbA_1c, krevní tlak, hladiny lipidů, KV onemocnění v anamnéze, trvání diabetu a intenzivní intervenci životního stylu – měli účastníci, kteří dosáhli jakkoli dlouhé remise, ve srovnání s jedinci bez remise o 33 % nižší míru výskytu chronického onemocnění ledvin (HR 0,67) a o 40 % nižší míru výskytu KV onemocnění (HR 0,60). Největší přínosy přitom byly pozorovány u pacientů s prokázanou dlouhodobější remisí diabetu, přičemž u osob, u nichž remise trvala alespoň čtyři roky, došlo k redukci rizika chronického onemocnění ledvin o 55 % (HR 0,45) a KV onemocnění o 49 % (HR 0,51). Ukázalo se rovněž, že účastníci s krátkým trváním diabetu, nízkou počáteční hodnotou HbA_1c a výrazným úbytkem hmotnosti s největší pravděpodobností zaznamenali remisi.

Benefity remise díky ovlivnění několika rizikových faktorů

Autoři studie nakonec dospěli k závěru, že výše zmíněné souvislosti mezi remisí diabetu a snížením rizika KV a renálních komplikací mohou být vysvětleny zlepšením hmotnosti, kondice, HbA_1c a LDL-cholesterolu oproti výchozímu stavu. „Jde o první intervenční studii spojující remisi diabetu 2. typu se snížením souvisejících komplikací – a to je povzbudivá zpráva pro všechny, kteří mohou vymizení této nemoci dosáhnout,“ komentoval E. Gregg s tím, že ačkoli je udržení remise obtížné, pokud se ji podaří dosáhnout alespoň na krátkou dobu, má to pro pacienta do budoucna jasné benefity.

Povzbudivý výsledek, ale ne důkaz

Nicméně v komentáři pro Medical News Today prof. dr. Jonathan Shaw, z Baker Heart and Diabetes Institute v australském Melbourne, uvedl, že výsledky práce E. Gregga a jeho spolupracovníků jsou sice slibné, je však třeba je interpretovat s opatrností. „Jedním z klíčových důvodů, proč se snažíme kontrolovat diabetes nebo dosáhnout remise, je snížení rizika závažných komplikací. Musíme však mít na paměti, že ačkoli byla zmiňovaná analýza provedena v rámci klinického hodnocení studie Look AHEAD, nejde o výsledek studie. Jde o nerandomizovanou observační analýzu, proto je možné, že lidé, kteří jsou schopni dosáhnout remise, mají zároveň přirozeně nižší riziko rozvoje KV a renálních onemocnění,“ řekl J. Shaw. „Musíme si také uvědomit, že hlavní závěr studie Look AHEAD poukázal na to, že intenzivní intervence životního stylu u diabetiků 2. typu nezabránila rozvoji KV chorob. Tato nová analýza naznačuje, že mohla existovat subpopulace pacientů, která z této intervence skutečně profitovala a dosáhla remise diabetu. Jde o povzbudivý výsledek, nikoli však o důkaz,“ dodal.

Jakákoli remise diabetu – méně KV a renálních komplikací

Odborníci taktéž upozorňují, že udržení remise (a tudíž i hmotnosti) je pro diabetiky 2. typu náročné. „Lidé jsou často schopni začít držet restriktivnější nebo specifické diety, aby dosáhli vymizení diabetu. Mnoha pacientům se například krátkodobě daří s ketogenní dietou, nejsou však schopni ji dodržovat dlouhodobě. Pokud ji ukončí nebo znovu přiberou na váze, diabetes se u nich může vrátit. Proto je důležité, aby si především osvojili zcela nový přístup ke stravování a pohybu,“ uvedla Dr. Marilyn Tan, ze Stanford University School of Medicine v Kalifornii v USA, s tím, že existují i další rizikové faktory, které ovšem nemusejí být nutně modifikovatelné – ať už jde o genetické pozadí, věk, další zdravotní obtíže nebo jinou léčbu.

J. Shaw na druhé straně podotýká, že pro některé jedince je možnost vymizení diabetu 2. typu velkou motivací, pro jiné ale mohou být potřebné změny životního stylu příliš náročné. „Nicméně každý pokrok, každé zlepšení kontroly diabetu pro ně bude benefitem, i když remise nedosáhnou nebo ji neudrží,“ dodal J. Shaw.

(red)