Jak pohodlně a účinně intenzifikovat léčbu kardiaka?

V dnešní době mají diabetologové k dispozici velké množství antidiabetik, což jim umožňuje individualizovat léčbu pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2) s ohledem na věk, přítomnost obezity, popřípadě pozdní komplikace diabetu či přidružená onemocnění. Trendem farmakoterapie (nejen diabetu) je používání fixních kombinací, které léčbu výrazně zjednodušují. Jednou z možností fixní kombinace je spojení bazálního inzulinu glargin 100 U/ml a GLP-1 receptorového agonisty (GLP-1 RA) lixisenatidu (kombinace iGlarLixi). Prezentovaná kazuistika popisuje případ pacienta s metabolickým syndromem, DM2 s komplikacemi včetně makrovaskulárních, který byl úspěšně léčen pomocí fixní kombinace iGlarLixi (přípravek Suliqua). Tato fixní kombinace představuje výhodnou možnost intenzifikovat stávající antidiabetickou léčbu bez nutnosti převedení nemocného na intenzifikovaný inzulinový režim.

Intenzifikace antidiabetické léčby u kardiaka

Kazuistika popisuje případ 53letého pacienta, který je pro DM2 léčen v Diabetologickém centru III. interní kliniky LF UP a FN Olomouc již od roku 2013. Diagnóza DM2 u něj byla stanovena v roce 2011 v rámci hospitalizace pro akutní koronární syndrom (AKS), který představoval primomanifestaci ischemické choroby srdeční. Je proto velmi pravděpodobné, že hyperglykemie byla přítomna již poměrně dlouho před manifestací AKS a nepochybně přispěla k rozvoji koronární aterosklerózy.

Vzhledem k vysokým hodnotám glykemie nalačno v době stanovení diagnózy DM2 byl nemocný zpočátku léčen intenzifikovaným inzulinovým režimem (humánní inzuliny) spolu s metforminem v dávce 2 g na den. Následně vlivem redukce hmotnosti a úpravy režimu bylo možné léčbu deeskalovat pouze na podávání metforminu. Kompenzace diabetu se zlepšila natolik, že pacient přestal docházet na kontroly a uchýlil se k alternativní medicíně. Znovu se ukázal až v říjnu 2016 pro nedostatečnou kompenzaci DM2, kvůli které bylo nutno léčbu opět posílit. Do terapie byl vzhledem ke kardiální anamnéze přidán empagliflozin a ke korekci ranních hyperglykemií následně také bazální inzulin – glargin 300 U/ml. Bazální inzulin pacient postupně titroval až na 28 jednotek/den.

Po několika měsících došlo ke zlepšení kompenzace a poklesu glykovaného hemoglobinu na 63 mmol/mol (březen 2017), avšak následně glykovaný hemoglobin opět stoupal až na 72 mmol/mol (květen 2018). Pacient současně také přibral, jeho hmotnost se zvýšila o 7 kg. Ve snaze vyhnout se znovu intenzifikovanému inzulinovému režimu, který v minulosti vedl k opakovaným hypoglykemiím a nárůstu hmotnosti, jsme se pokusili o intenzifikaci terapie pomocí GLP-1 RA. Pacientovi byl vysazen empagliflozin a také bazální inzulin, ponechán byl pouze metformin 2 g na den a přidána fixní kombinace iGlarLixi.

Na další kontrole v červenci 2018 byl pacient velmi spokojen – došlo ke zlepšení hodnot glykemie naměřených v rámci selfmonitoringu a mírnému poklesu hmotnosti, aniž by pacient zaznamenal výskyt hypoglykemie. O půl roku později, v lednu 2019, dosahoval glykovaný hemoglobin 59 mmol/mol, přičemž tou dobou nemocný užívat dávku přípravku Suliqua 30 jednotek/den.

Mechanismus působení prandiálního GLP-1 RA

Agonisté receptorů pro GLP-1 (GLP-1 RA) dosahují snížení postprandiální glykemie (PPG) třemi mechanismy: snížením vyplavování glukagonu, zvýšením časné fáze sekrece inzulinu a zpomalením evakuace žaludku. Podle účinku na evakuaci žaludku se GLP-1 RA dělí na prandiální a non-prandiální. U lixisenatidu, jako prandiálního GLP-1 RA, bylo v klinických studiích prokázáno výrazné zpomalení evakuace žaludku a inverzní vztah mezi rychlostí vyprazdňování žaludku a hodnotou PPG4; dále suprese hladin glukagonu – na rozdíl od non-prandiálních GLP-1 RA, které ovlivňují více FPG (glykemii nalačno), a vyprazdňování žaludku ovlivňují jen mírně.

Zle tedy říci, že lixisenatid jako prandiální GLP1 receptorový agonista ovlivňuje především PPG. Tento jeho účinek může být zvláště prospěšný pro pacienty nedostatečně kompenzované při léčbě bazálním inzulinem, kdy exkurze PPG pravděpodobně přispívají k celkové hyperglykemii.

PPG ovlivňuje glykovaný hemoglobin (HbA_1c) více při jeho nižších hodnotách a významně se podílí na hodnotě HbA_1c i riziku chronických komplikací. Se zhoršováním poruchy metabolismu glukózy se zvyšuje podíl vlivu glykemie nalačno (FPG). V časných stadiích diabetu hraje tak zvýšení PPG při vzestupu HbA_1c zásadní roli. Účinnost a bezpečnost lixisenatidu v monoterapii, v kombinaci s jedním či dvěma perorálními antidiabetiky i v kombinaci s bazálním inzulinem byla hodnocena v programu klinických studií GetGoal. V rámci tohoto programu prokázal lixisenatid významný účinek na snížení HbA_1c primárně prostřednictvím ovlivnění PPG, současně s příznivým efektem na tělesnou hmotnost a nízkým rizikem hypoglykemie. Zároveň má lixisenatid potvrzen neutrální kardiovaskulární profil u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem po nedávno prodělaném akutním koronárním syndromu (studie ELIXA).

Závěry pro praxi

Fixní kombinace iGlarLixi, zásluhou komplementárního působení bazálního inzulinu glarginu 100 U/ml a GLP-1 receptorového agonisty lixisenatidu, představuje dobrou možnost kompenzace pacientů, u kterých selhala léčba perorálními antidiabetiky v kombinaci s bazálním inzulinem. Volba injekce jednou denně s jednoduchou titrací a malým rizikem hypoglykemie má tak dobrý potenciál dosahovat u diabetiků uspokojivé kompenzace a přinejmenším oddálit nutnost podání intenzifikované inzulinoterapie.

Díky tomu, že je v přípravku Suliqua obsažen právě prandiální GLP-1 RA lixisenatid, nabízí tato fixní kombinace výhody s ním spojené – primární ovlivnění PPG, pozitivní ovlivnění hmotnosti, limitované riziko hypoglykemie, možnost použití u starších pacientů a možnost použití u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin.

V kazuistice je popisován případ pacienta s ischemickou chorobou srdeční, metabolickým syndromem a problematickou compliance k režimovým opatřením. S cílem vyhnout se intenzifikovanému inzulinovému režimu a léčbu pacientovi maximálně zjednodušit byla pro intenzifikaci terapie zvolena fixní kombinace iGlarLixi. Hodnocení samotného nemocného i naměřené hodnoty HbA_1c naznačují, že tato volba byla správná.

MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. 
Diabetologické centrum III. interní kliniky LF UP a FN Olomouc

Redakčně zpracováno na základě kazuistiky, která byla publikována v časopise Kazuistiky v diabetologii 2019;17(2):21–22