Jaké pokroky se v diabetologii odehrály během posledního roku?

Možnostem prevence DM2 se již v minulosti věnovalo několik velkých randomizovaných klinických studií. V čínské studii Da Qing IGT and Diabetes Study z roku 1986 (Pan XR et al., Diabetes Care 1997) byly subjekty s již potvrzenou porušenou glukózovou tolerancí rozděleny do dvou skupin. Intervenovaná skupina zařadila do svého životního stylu režimová opatření na bázi fyzické aktivity a vyvážené diety. Oproti kontrolám následně výzkumníci zaznamenali tříleté snížení rizika progrese do DM2 o 31–46 %. K podobným závěrům došla i finská studie Diabetes Prevention Study (DPS, 2003) a americká studie Diabetes Prevention Program (DPP, 2002). Poslední jmenovaná práce byla zajímavá také tím, že v jejím rámci byl pacientům s prediabetem podáván metformin, který sám o sobě snížil riziko vzniku DM2 o 31 %, v kombinaci s intenzivními změnami životního stylu však o 58 %. Novinkou potom jsou závěry dlouhodobého prodloužení studie Da Qing s celkovou dobou sledování 30 let. Ukázalo se totiž, že modifikace životního stylu má robustní a trvající efekt, který i po třech dekádách vede k mediánu oddálení DM2 o 3,96 roku, snížení kardiovaskulárních příhod o 26 %, mikrovaskulárních komplikací o 35 % a dokonce i celkové mortality o 26 %. Intervenovaným pacientům se život prodloužil o průměrnou délku 1,44 roku. Primární prevence a zdravý životní styl tak neztrácejí na významu ani s prudkým rozvojem léčebných modalit a rozhodně jsou i v 21. století součástí diabetického managementu.

Cesta k časnější detekci diabetu

S tématem prevence velmi úzce souvisí také problematika časné diagnostiky a identifikace rizikových pacientů. Rozvíjí se samozřejmě genová analýza, jejímu širšímu použití však zatím brání vysoká náročnost a cena. Blíže zavedení do běžné klinické praxe je použití mikroRNA (miRNA), malých molekul o průměrné délce 24 aminokyselin. Jde o regulátory enzymových reakcí a koncentrace konkrétních typů miRNA odráží aktuální metabolický stav organismu. Typické vzorce jejich snížení nebo zvýšení se odlišují v období porušené glukózové tolerance, prediabetu a časného, nebo pozdního onemocnění, a to jak u DM2, tak u DM1. Dosud známé poznatky o miRNA a jejich klastrování v jednotlivých fázích nemoci shrnula loňská práce S. Vasuové et al. (Cells 2019). U DM1 zdůraznila změny již od úvodní autoimunitní fáze, u obou typů potom korelaci s typickým profilem miRNA u dalších onemocnění, jako je obezita nebo hypertenze.

Dělení jen na dva hlavní podtypy diabetiků nestačí

Tradiční dělení na dva základní podtypy – DM1 a DM2 – již v 21. století nedostačuje. S novými poznatky na molekulární i klinické úrovni se rozvíjí i klasifikace. Vidíme to například u přechodných variant. Diabetes se totiž u některých pacientů projevuje hybridně a postupně získává fenotypické rysy odlišného typu. To může mít i klinické důsledky, například někteří pacienti s konzervativně diagnostikovaným DM1 mohou profitovat z léčby inhibitory SGLT2 (glifloziny). Aktuální data v tomto ohledu přinesla také klastrová analýza téměř 9 000 pacientů ze švédské kohorty ANDIS (All New Diabetics in Scania), která inovovala především rozdělení osob s DM2. Tyto pacienty rozdělila do čtyř nových skupin – dvou se závažnějším onemocněním, ať už inzulin deficientních (SIDD) nebo rezistentních (SIRD), dvou s méně agresivní chorobou a zároveň obezitou (MOD) nebo spojením s vyšším věkem (MARD). Kromě toho oddělila osoby s autoimunitní chorobou, tedy klasický DM1 nebo LADA (latent autoimmune diabetes of adulthood). Zajímavé je, že rozložení skupin v populaci je konstantní bez ohledu na pohlaví. Význam rozdělení pacientů do typických klastrů je především prognostický, každá skupina vykazuje odlišná rizika.

Osoby s autoimunitní chorobou nebo SIDD jsou náchylné k diabetické retinopatii, mikroangiopatiím a neuropatii, naopak pacienti se SIRD častěji trpí nefropatiemi s poruchou glomerulární funkce a mikroalbuminurií, a nemocní ze skupiny MOD se častěji potýkají s nealkoholovou steatózou jater. Zařazení pacienta do podskupiny podle klastrové analýzy ihned v čase diagnózy může pomoci predikovat komplikace a zvolit optimální terapii. Pacienti se SIDD a SIRD profitují z časné agresivní léčby, a to do jisté míry nezávisle na dosažené koncentraci glykovaného hemoglobinu (HbA_1c). Do budoucna se očekává propojení tohoto klinického rozdělení s genetickou analýzou.

Klíčová vlastnost antidiabetika – vliv na KV systém, nebo glykemii?

Pohled na management diabetu aktuálně rozsáhle mění výsledky prvních studií zaměřených na kardiovaskulární výsledky moderních antidiabetik. Na pozici univerzálního léku první volby se sice v odborných doporučeních stále udržuje metformin, především kardiologové ale už nyní prosazují časnější zařazení kardioprotektivních antidiabetik, jako jsou inhibitory SGLT2 nebo analoga GLP-1, a to především u osob s aterosklerotickými komplikacemi a renální insuficiencí. Důležité je, že toto rozhodnutí by mohlo být do budoucna učiněno u pacientů s aterosklerotickým postižením, srdečním selháním nebo chronickým onemocněním ledvin bez ohledu na výchozí nebo cílové koncentrace HbA_1c. Mění se tak celkové paradigma diabetické terapie. Trendem již není pouhé udržení glykemie v žádoucím rozmezí, ale protekce renálního a kardiovaskulárního systému. Tomuto postupu nahrává dostupnost léčiv, která mají kromě glykoregulace vliv i na tyto modality.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na letošních virtuálních 56. diabetologických dnech přednesl:
prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze