Jaké změny lze očekávat v ambulantní diabetologické péči?

Jaké změny v ambulantní diabetologické péči si vyžádá očekávaný vývoj v diabetologii? Jak by měla vypadat optimální organizace péče o diabetiky nejen s ohledem na vzrůstající prevalenci diabetu, ale také na rostoucí náročnost a komplexnost léčby? A jak zvýšit atraktivitu diabetologie pro mladé lékaře, aby byla zajištěna kontinuita kvalitní diabetologické péče? Přinášíme názory lékařů z terénu i vedení ČDS.

Připomeňme na úvod, že současnosti se v České republice léči kolem 1,1 milionu pacientů s diabetem a podle odhadů do roku 2030 vzroste jejich počet na téměř 1,3 milionu. Není divu, že s ohledem na rostoucí prevalenci diabetu v populaci a rozšiřující se terapeutické možnosti se diabetologie řadí mezi nejrychleji se rozvíjející interní obory. Rozvoj oboru přináší nejen nové možnosti léčby. Recentní zahraniční i česká doporučení kladou na diabetology stále větší nároky, protože zdůrazňují význam komplexní péče o diabetika, včetně nefarmakologických intervencí a nutnost individualizace farmakoterapie s ohledem na přítomnost komorbidit a rizikových faktorů. K tomu je třeba dodat, že starší generace diabetologů bude brzy odcházet do důchodu a mladých lékařů, kteří by je nahradili, či spíše výrazně rozšířili řady diabetologů, se příliš nedostává. Vycházíme-li z faktů, že prevalence diabetu stoupá, počty diabetologů však nikoliv, dostaneme se na pole četných existenčních otázek jak z pohledu pacientů, tak zdravotníků. Mezery vidíme nejen na poli péče, financování, holistického přístupu k pacientovi, ale i přístupu mladého lékaře i k mladému lékaři.

Očekávané změny?

Je zřejmé, že tradiční model, kdy se diabetolog v omezeném čase během návštěvy pacienta v ambulanci snaží ovlivnit nejen hyperglykemii, ale i všechny další komorbidity a rizika nemocného najednou, již není udržitelný. Jak by tedy v budoucnu měla vypadat optimální organizace péče o diabetiky? Také podle MUDr. Daniely Kallmünzerové z Nemocnice Děčín nelze předpokládat, že by diabetologové do budoucna zvládli komplexní péči o všechny pacienty s diabetem. „Jednoznačně bychom se ale měli postarat o diabetiky závislé na inzulinu a o těhotné diabetičky, s tím nám nikdo nepomůže. Pokud jde o diabetiky 2. typu, i nadále budeme muset péči o ně sdílet s praktickými lékaři, jen bychom se měli zamyslet nad tím, zda nastavená kritéria pro toto dělení splňují naše představy,“ myslí si D. Kallmünzerová, podle níž by do diabetologické ambulance měli být odesláni také diabetici s dalšími komorbiditami či rizikovými faktory, kteří by profitovali z moderní antidiabetické terapie, jež nabízí i další pozitivní metabolické účinky.

Podle prof. MUDr. Martina Prázného, CSc., Ph.D., předsedy České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) se situace v diabetologii dá řešit způsobem, který je obvyklý v zemích s vyspělou zdravotní péčí, tedy větším zapojením nelékařského personálu do péče o diabetiky, zejména v oblasti spojené s úpravou životosprávy a edukací. Diabetolog by tím získal roli koordinátora multidisciplinárního týmu a odborného garanta komplexní péče, kterou bude ve spolupráci s nelékařskými odborníky jeho pracoviště zajišťovat.

„Jsem přesvědčen, že zapojení nutričních terapeutek do systému zdravotní péče o diabetiky představuje efektivní způsob, jak zpřístupnit moderní principy nefarmakologické intervence větší části diabetiků. Ke zkvalitnění diabetologické péče může výrazně přispět také větší zapojení psychologů, instruktorů fyzické aktivity či specializovaných podiatrických sester,“ míní M. Prázný.

Prvky digitální terapie rozšíří možnosti diabetologů

Ke zvýšení efektivity může diabetolog využít i některé „elektronické pomocníky“, například různé automatizované asistenční systémy implementované do informačního ambulantního či nemocničního software, které mohou přispět k rychlejšímu vyhodnocování stanovených léčebných cílů jednotlivých pacientů. Tyto systémy mohou lékaře například na základě vyšetření albuminurie, glomerulární filtrace ledvin „automaticky“ upozornit, že pacient má klinicky manifestované renální onemocnění, a podle lékového záznamu nemocného pak může lékař posoudit, jestli je popřípadě správně léčeno. Dá se očekávat, že v budoucnu budou v klinické praxi stále více využívány i nástroje využívajících principů umělé inteligence. Mohou například automaticky sledovat hmotnost pacienta nebo jeho fyzickou aktivitu.
 

„Využití prvků telemedicíny a digitální terapie by mělo přispět k tomu, aby péče o narůstající počet diabetiků zůstala minimálně stejně kvalitní nebo se její úroveň dále zvyšovala,“ vysvětluje M. Prázný. Mobilní aplikace nebo počítačový algoritmus se totiž nikdy neunaví, má možnost komunikovat s pacientem 24 hodin denně a ve vhodnou chvíli vhodnými doporučeními může žádoucím způsobem ovlivňovat jejich životní styl, analyzovat, jak probíhá jejich léčba, popřípadě jestli se u nemocného nevyskytují nějaké rizikové situace. Za pomoci nelékařského personálu pak bude podle M. Prázného možné zjištěné rizikové situace intervenovat a konzultovat je s lékařem, který rozhodne o korekci daného stavu, další strategii léčby a pokračující individualizované intervenci.

Zapomínat by se nemělo ani na psychologickou podporu nemocného s cílem snížit negativní dopady diabetu na jeho psychické zdraví a sociální vztahy. S tím souvisí hodnocení úrovně jeho diabetického distresu a pátrání po bariérách, jež mu brání v respektování a dodržování lékařských doporučení v oblasti farmakoterapie i režimových opatření.

Diabetologie je atraktivním oborem, ale…

A jak zvýšit atraktivitu diabetologie pro mladé lékaře, aby byla zajištěna kontinuita kvalitní diabetologické péče? Podle předsedy ČDS je to otázka, nad kterou se výbor odborné společnosti zamýšlí dlouhodobě. Mladí lékaři sice do oboru diabetologie vstupují, ale zatím ne tempem, které by bylo uspokojující. „Myslím, že současná diabetologie je pro mladé kolegy velmi atraktivní a zajímavá. Situace je ovšem taková, že ti mladí lékaři, kteří by měli zájem se vzdělávat v diabetologii, se nejčastěji rekrutují z interních oddělení, kde bohužel z důvodu nedostatečných personálních kapacit nemají optimální prostor pro své další postgraduální vzdělávání,“ vysvětluje M. Prázný. Ilustruje to i účast na diabetologických odborných akcích, které navštěvuje jen málo mladých kolegů do 35 let, z nichž by se mohli stát budoucí diabetologové. Kromě prosazování vstupu moderních antidiabetik a nových technologií do klinické praxe se ČDS snaží přispět ke zvýšení atraktivity diabetologie i prosazováním nových výkonů v oblasti diagnostiky a léčby diabetu a nově i schválením screeningu diabetické retinopatie s využitím umělé inteligence přímo v ordinacích diabetologů. Pohled z terénní praxe nabízí např. MUDr. Kateřina Himmelová, MBA, z EUC Kliniky Ostrava. Podle ní je dalším aspektem, jenž by přispěl k zatraktivnění diabetologie pro mladé lékaře, i vize toho, že po atestaci bude tento ambulantní obor možné provozovat v soukromé praxi a lékař bude mít zajištěny platby bez regulací při dodržování postupů lege artis. „Bez jistoty zabezpečení existenčního přežití a žití se žádný z mladých lékařů nepohrne do rizik, časových a finančních tísní, nejistot,“ myslí si K. Himmelová. O atraktivitě diabetologie je přesvědčena i MUDr. Daniela Kallmünzerová, podle níž by měli přiblížit diabetologii mladým lékařům i kolegové, kteří se podílejí na výuce interních oborů nejen na fakultách, ale též na klinikách a na interních odděleních nemocnic. „Příklady táhnou, osobní angažovanost se vyplácí,“ míní D. Kallmünzerová, kterou doplňuje MUDr. Věra Prýmková z Oblastní nemocnice Příbram: „Pokud by budoucí lékaři i naši mladí kolegové měli možnost se za studií i v rámci kmene s diabetologií blíže seznámit, jistě by mnozí z nich kouzlu tohoto oboru podlehli.“ Doufejme, že se pozitivní vize naplní. Pokud totiž nedojde k efektivní diskusi a stabilizaci diabetologické péče, nelze vyloučit ani pesimistický scénář, kdy se termíny objednávek diabetologických ambulancí kvůli náporu pacientů a nedostatku lékařů budou prodlužovat, úroveň ambulantní diabetologické péče bude klesat a paradoxně tím bude docházet i ke zvyšování nákladů na péči, zejména v nemocničním sektoru.

Tomáš Novotný