Jaký drahokam vybrousili čeští diabetologové?

Je zřejmé, že zájem o využití dat „real world evidence“ k podpoře klinického rozhodování na základě jiných zdrojů, než jsou jen randomizované klinické studie, stále stoupá. Většina projektů využívajících údaje z reálné praxe však pochází z elektronických medicínských zdravotních zdrojů z USA, přičemž data specifická pro naši populaci zatím spíše chybějí. I proto byla navržena multicentrická studie TOPAZ, která měla v tuzemských podmínkách ověřit u diabetiků 2. typu, selhávajících při stávající terapii, efektivitu a bezpečnost inzulinu glarginu 300 U/ml (Gla-300).

11. prosinec 2018

prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.

Do studie TOPAZ bylo zařazeno 312 pacientů s diabetem 2. typu, kteří byli nedostatečně kompenzováni při léčbě bazálním inzulinem (předčasně ji ukončilo 13 jedinců). Mezi vstupní kritéria patřily věk ≥ 18 let, hodnota HbA_1c > 60 mmol/mol (> 7,6 %) nebo opakovaná hypoglykemie, pokud byl pacient léčen lidským bazálním inzulinem, podávání bazálního inzulinu v kombinaci s neinzulinovými antidiabetiky nebo bez nich (alespoň 3 měsíce) a rozhodnutí začít s terapií přípravkem Gla-300 v posledních 4 týdnech. Primárním sledovaným parametrem byla změna HbA_1c mezi hodnotou při vstupu do studie a po 6 měsících, během nichž proběhly tři návštěvy u diabetologa. Sekundárních parametrů byla celá řada – četnost pacientů s HbA_1c < 7 % (< 53 mmol/mol, přísnější kompenzace), s poklesem HbA_1c alespoň o 0,5 % (DCCT), změna glykemie nalačno, tělesné hmotnosti či dávky přípravku Gla-300, výskyt hypoglykemií, nežádoucích a závažných nežádoucích účinků a také hodnocení spokojenosti pacienta s léčbou.

Charakteristika sledovaného souboru

Co se týká výchozích charakteristik sledovaného souboru, 56 % činili muži, průměrný věk byl 63 let, BMI 33 kg/m², hmotnost 96 kg a TK 137/79 mm Hg, přičemž naprostá většina nemocných měla hodnotu HbA_1c mezi 60–80 mmol/mol, několik málo jedinců však i přes 100 mmol/mol. Jako hlavní důvod změny terapie na Gla-300 byl u 16 % pacientů uveden výskyt hypoglykemií. Před začátkem sledování užívalo 26 % diabetiků lidský inzulin NPH, 45 % inzulin glargin 100 U/ml, 28 % inzulin detemir a 0,3 % biosimilární inzulin glargin 100 U/ml.

Průkaz účinnosti a bezpečnosti i v českých podmínkách

Z výsledků vyplynulo, že s ohledem na primární cíl bylo po převedení z jiného bazálního inzulinu na Gla-300 pozorováno během 6měsíčního sledování statisticky signifikantní snížení HbA_1c o průměrně 10 mmol/mol, tedy o –0,9 % DCCT (p <0,001). Průměrná výchozí hodnota HbA_1c činila 72 mmol/mol, na konci studie pak 63 mmol/mol.

Pokud jde o sekundární cíle, výsledky léčby Gla-300 lze shrnout následovně:

po 6 měsících dosáhlo cílových hodnot HbA_1cpod 7 % DCCT (53 mmol/mol) 18 % pacientů;
po 6 měsících bylo průměrné snížení HbA_1c u pacientů s výchozí hodnotou pod 53 mmol/mol více než dvojnásobné oproti těm s výchozí hodnotou nad 53 mmol/mol, konkrétně o –19 versus –8 mmol/mol;
po 6 měsících bylo pozorováno klinicky významné zlepšení kompenzace alespoň o –0,5 % DCCT (5,5 mmol/mol) u 66 % pacientů, přičemž hodnota HBA_1c na konci sledování činila u této skupiny 58 mmol/mol (průměrný pokles o 16 mmol/mol), zatímco u skupiny, která nedosáhla zlepšení kompenzace o 0,5 % DCCT, to bylo 71 mmol/mol (průměrný nárůst o 2 mmol/mol);
po 6 měsících došlo k poklesu glykemie nalačno o 1,8 mmol/l;
nebyl pozorován vliv na hmotnost pacientů;
po 6 měsících bylo zaznamenáno mírné zvýšení denní dávky Gla-300 z 27 na 34 jednotek, které však bylo provázeno klinickou efektivitou v podobě redukce glykemie a glykovaného hemoglobinu;
po 6 měsících byl pozorován snížený výskyt hypoglykemií o více než 40 % u všech uvažovaných hypoglykemických kategorií (jakákoli, symptomatická, potvrzená symptomatická a noční hypoglykemie);
terapie byla všeobecně dobře tolerována, žádné nežádoucí účinky hlásilo 95,8 % pacientů, dvě nezávažné a jedna závažná (CMP) komplikace vedly k předčasnému ukončení léčby;
po 6 měsících došlo k statisticky signifikantnímu zlepšení spokojenosti pacientů podle hodnocení pomocí dotazníku DTSQ (p < 0,0001), zaznamenána byla změna z výchozí hodnoty z 23,7 na 28,5.

Výsledky konzistentní se zahraničím

Závěrem lze shrnout, že prospektivní, observační studie TOPAZ prokázala účinnost Gla-300 ve zlepšení glykemické kontroly u pacientů s diabetem 2. typu, bez přibývání na hmotnosti a s nižším výskytem hypoglykemií. Terapie tímto přípravkem měla příznivý bezpečnostní profil a vedla ke zlepšení spokojenosti nemocných s léčbou. Výsledky studie z reálné praxe v ČR jsou konzistentní s výsledky klinických studií i podobných programů z reálné praxe publikovaných v zahraničí (DELIVER a LIGHTNING).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018 přednesl:
doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze