Kombinace iGlarLixi boduje i v tuzemské praxi!

Diabetes 2. typu (DM2) je orgánová choroba, u které je prokázáno, že snížení HbA_1c o 1 % může vést k významné redukci souvisejících komplikací včetně mortality. Ze studie PANORAMA (De Pablos-Velasco P et al., Clin Endocrinol 2014) však vyplývá, že vysoký podíl pacientů s DM2 nedosahuje cílových hodnot HbA_1c (< 7 %) i přes podávání perorálních antidiabetik (PAD) či inzulinu nebo injekční terapie – v případě jednoho PAD je to cca 24 %, dvou 39 %, tří 50 % a při léčbě inzulinem dokonce 64 %. Důvodem může být odmítání terapie ze strany nemocných, zejména při intenzifikované inzulinové léčbě, a tudíž špatná adherence a v konečném důsledku nedostatečná kompenzace diabetu. Další příčinou pak může být reziduální (postprandiální) hyperglykemie, která se vyskytuje u zhruba čtvrtiny až třetiny diabetiků (Raccah D et al., Diabetes Metab Res Rev 2017).

Ve dvou se to lépe táhne

K nápravě patogenetických defektů u DM2 je tedy třeba zvážit změnu paradigmatu léčby směrem ke kombinační terapii, která by normalizovala jak výchylky bazální, tak postprandiální glykemie a současně ovlivnila hned několik patofyziologických mechanismů podílejících se na vzniku DM2. V této souvislosti se mimo jiné nabízí kombinace bazálního inzulinu a GLP-1 agonisty, pro kterou je právě takový komplementární mechanismus účinku charakteristický. Bazální inzulin totiž působí díky snížení glukoneogeneze proti nadprodukci glukózy v játrech, pomáhá ovlivňovat její zvýšené vychytávání ve svalech a vede k redukci její koncentrace v krvi nalačno. Výsledkem je tudíž kontrola glykemie nalačno.

Naproti tomu GLP-1 agonista nahrazuje chybějící inkretinový efekt gastrointestinálního traktu, podporuje sekreci inzulinu v závislosti na koncentraci glukózy, snižuje sekreci glukagonu a zpomaluje vyprazdňování žaludku, což vede ke kontrole postprandiální glykemie. Oba léky se tak vzájemně doplňují.

Stejné pero, kombinovaný obsah

Od května 2018 je v ČR dostupný přípravek Suliqua, nová titrovatelná kombinace s fixním poměrem bazálního inzulinu glarginu 100 U/ml a GLP-1 agonisty lixisenatidu, jež má stanoveny podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění. K dispozici je ve formě dvou předplněných modifikovaných per SoloStar, s rozsahem dávek 10–40 jednotek inzulinu glarginu denně (žluté pero; poměr 2 j. inzulinu glarginu ku 1 μg lixisenatidu) nebo 30–60 j. denně (zelené pero; poměr 3 j. inzulinu glarginu ku 1 μg lixisenatidu).

Přípravek Suliqua je hrazen u diabetiků 2. typu se zachovalou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho PAD s bazálním analogem inzulinu v denní dávce nejméně 20 jednotek po dobu minimálně 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci (HbA_1c < 60 mmol/mol). Nedojde-li po 6 měsících k prokazatelnému zlepšení kompenzace o 10 % či vyššímu poklesu HbA_1c bez vzestupu hmotnosti, pak přípravek Suliqua dále hrazen není.

Co se týká zahájení terapie, počáteční dávka je dána předchozí antidiabetickou léčbou a nemá překročit doporučených 10 μg lixisenatidu. Pokud tedy pacient dostával 20–29 j. bazálního inzulinu ± PAD, pak bude úvodní dávka činit 20 j. (žluté pero 100/50), pokud dostával ≥ 30 j., pak bude úvodní dávka 30 j. (zelené pero 100/33). Suliqua se aplikuje injekčně jednou denně v průběhu jedné hodiny před jídlem. Je vhodné, aby byla prandiální injekce podávána vždy před stejným jídlem. Úprava a titrace dávky závisí na potřebě inzulinu každého konkrétního pacienta a je podobná jako v případě titrace inzulinu Lantus. Cílem je dosažení ranní glykemie nalačno v rozmezí 4,4–5,6 mmol/l (individualizace). Pokud jsou hodnoty mimo toto rozmezí, pak je třeba následující úprava:

• 5,6–7,8 mmol/l – přidat 2 j.,
• ≥ 7,8 mmol/l – přidat 4 j.,
• 3,4–4,4 mmol/l – ubrat 2 j.,
• < 3,3 mmol/l nebo přítomnost nejméně dvou symptomatických nebo jedné těžké hypoglykemie v předchozím týdnu – ubrat 4 j.

Kazuistika s iGlarLixi z klinické praxe

Ve studii LixiLan-L u DM2 prokázal přípravek Suliqua superioritu vůči monoterapii inzulinem glarginem, a to z hlediska snížení HbA_1c, postprandiální glykemie, častějšího dosažení cílové hodnoty HbA_1c i změny hmotnosti. Jeho efektivitu lze však již demonstrovat i na případech z tuzemské praxe.

Jedním z nich je kazuistika 62leté ženy, u níž byl DM2 diagnostikován v roce 2012, přičemž vstupní hodnota HbA_1c byla 79 mmol/mol. Jednalo se o velmi zaměstnanou ženu (advokátka), jejíž rodiče měli diabetes s komplikacemi a k tomu trpěli obezitou. Pacientka sama se kromě diabetu léčila ještě pro hypertenzi a rovněž trpěla obezitou (BMI 35,5 kg/m²; 96 kg/165 cm).

V období 2012–2013 byla vedle režimových opatření léčena metforminem v dávce 2 g denně, ke zlepšení kompenzace diabetu však nedošlo, proto byla dále indikována kombinace sitagliptinu s metforminem (Janumet 50/1000) 2× denně, což vedlo k poklesu HbA_1c na 55–60 mmol/mol.

V letech 2017–2018 musel být navíc přidán inzulin glargin (100 U/ml) v dávce 20 j. Protože se hodnota HbA_1c pohybovala stále okolo 65 mmol/mol a adherence k terapii nebyla dobrá, byla žena v květnu 2018 převedena na přípravek Suliqua ve žlutém peru se zahajovací dávkou 20 j. (titrace po 2. j až na 34 j., čemuž odpovídá lixisenatid v dávce cca 17 μg), který byl podáván během přípravy večeře (hlavní denní jídlo). Vysadil se kombinovaný přípravek Janumet, ale přidal se ještě metformin v dávce 2 g denně.

Za 6 měsíců léčby přípravkem Suliqua byl zaznamenán významný pokles HbA_1c ze 65 na 58 mmol/mol, redukce hmotnosti z 96 na 94 kg a snížení glykemie nalačno z 9,7 na 6,7 mmol/l. Terapie nevyvolala žádnou hypoglykemii, nemocná měla zvládnutou aplikační techniku a práci s perem, které je totožné jako u inzulinu Lantus, přičemž nadále postačoval selfmonitoring 1× denně na lačno. Mírné dyspepsie ustoupily po 2 týdnech od zahájení léčby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na semináři Psychofarmaka v diabetologii 2018 v Brně přednesla:
MUDr. Jana Pecová
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně