Obezita u diabetika – nekázeň, nebo nemoc?

Za posledních 40–50 let se společnost velmi výrazně změnila jak z hlediska výskytu obezity, tak i diabetu 2. typu. Zatímco v 70. letech 20. století u nás bylo méně než 2 % diabetiků, aktuálně už se tato diagnóza týká zhruba desetiny dospělých plus je třeba připočíst cca 5 % prediabetiků.

Genetický základ populace je přitom stejný, změnil se však náš životní styl a návyky (stravování, méně fyzické aktivity apod.), v jejichž důsledku došlo k masivnímu rozvoji diabetu 2. typu i obezity, tedy nemocí, které jsou provázeny kumulací tuku.

Pohodlný život si vybírá svou daň

Obézních je asi třetina diabetiků, normální hmotnost má pak 10–15 % takto nemocných. Průměrná hodnota BMI se u osob s diabetem pohybuje okolo 27,5–28 kg/m², tedy v oblasti nadváhy. Obezitu lze, obdobně jako diabetes 2. typu, považovat za návyk na jídlo a pohodlný život moderní společnosti. U části pacientů se obezita rozvíjí v důsledku zajídání stresu či deprese (spíše u obézních žen), přičemž u některých z nich jsou efektivní centrální antiobezitika. Řada nemocných je však již adaptována na nízký příjem, přesto zůstávají obézní. Existují však i různé periferní mechanismy způsobujících tloustnutí, vázané hlavně na inzulinovou rezistenci. Stěžejní roli pochopitelně sehrává také centrální (mozková) inzulinorezistence.

Část obézních jedinců, zejména těch mladých, je zdravá, postupně se však u většiny rozvíjejí různé komplikace. Obecně se dá říci, že na vrub obezity jde cca 15 % kardiovaskulárních onemocnění, 20 % malignit a až 90 % výskytu diabetu 2. typu.

Léčba obezity sestává z pěti základních postupů. Méně účinné, popřípadě personálně náročné, jsou dietní režim, tělesný pohyb a psychoterapie. Vyšší efektivitu pak prokazuje dlouhodobá farmakoterapie antiobezitiky a chirurgická léčba, která je však v ČR poměrně slepou cestou. Důležitý je rovněž pečlivý výběr dalších indikovaných léčiv včetně antidiabetik, a to podle jejich vlivu na hmotnost.

Specifická farmakoterapie obezity

Pokud jde o farmakoterapii, k dispozici jsou především zmíněná antiobezitika a antidiabetika, tedy léky, které jsou si do značné míry podobné, ale mají mírně odlišné efekty u diabetiků, respektive obézních osob.

Již dlouhodobě užívanou, nicméně v současnosti trochu zapomenutou látkou je orlistat, inhibitor střevní lipázy, který inhibuje část účinku enzymů trávících tuky. Jeho cílem je „vychovat“ pacienta, aby jedl méně mastnou stravu, a dále působit energetický deficit. V českých podmínkách je jeho užití s ohledem na chování nemocných někdy obtížné. Jde však o lék úspěšný, který má mimo jiné efekt na prevenci diabetu 2. typu i na jeho léčbu ve všech kombinacích i s inzulinem.

Co se týká centrálních antiobezitik, která mají za sebou složitý vývoj, k dispozici je například kombinace antidepresiva bupropionu s antagonistou opioidních receptorů naltrexonem (Mysimba). Kromě toho, že tlumí stresové přejídání, má poměrně komplexní vliv na mnoho složek metabolického syndromu, naproti tomu nemá žádný efekt na prevenci diabetu 2. typu. Pokud je ale tato kombinace podána diabetikům, příznivě ovlivňuje glykemii nalačno i glykovaný hemoglobin, a naopak má slabší účinek na další složky metabolického syndromu. Jde tedy o přípravek, který má své místo u obézních jedinců bez diabetu i s tímto onemocněním.

Antidiabetika s vlivem na hmotnost

Pacienti s diabetem 2. typu a obezitou by ovšem měli dostávat především inkretinová analoga a glifloziny, které mají velkou perspektivu taktéž u obézních nediabetiků. Dokazují to mimo jiné studie zahrnuté do klinického programu SCALE, jehož výsledky vedly u dané populace v roce 2018 ke schválení injekčně podávaného liraglutidu v dávce 3 mg/den pod názvem Saxenda. V porovnání s placebem prokázal liraglutid vysokou účinnost na redukci hmotnosti také u obézních prediabetiků, nemocných se spánkovou apnoe nebo u těch, kteří jsou již adaptovaní na nízký příjem a nedaří se jim dále zhubnout. Osvědčil se rovněž u diabetiků 2. typu, u nichž je s výhodou použít liraglutid určený pro antidiabetickou terapii (přípravek Victoza). Z inkretinových analog jsou velké naděje vkládány i do semaglutidu, neboť klinické studie fáze II naznačily, že u nediabetiků je přibližně dvojnásobně účinnější oproti liraglutidu.

Co se týká gliflozinů, je známo, že mají synergický účinek jak na snížení glykemie a glykovaného hemoglobinu, tak hmotnosti. Diabetici 2. typu je běžně užívají v kombinaci s inzulinem.

Budoucnost antiobezitické léčby

Z hlediska budoucnosti terapie obezity je třeba poznamenat, že aktuálně je v různých fázích klinického vývoje velké množství molekul se schopností snížit tělesnou hmotnost, včetně biologik. Je proto zřejmé, že dlouhodobá farmakologická léčba se u obézních diabetiků i nediabetiků stane naprosto běžnou. Jednou z perspektivních látek, která se blíží do klinické praxe, je tesofensin – inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu, dopaminu a serotoninu, který působí na chuťová centra v mozku. V USA už je pak několik let registrována kombinace fenterminu s topiramátem, která bude pravděpodobně brzy dostupná i v EU.

Kdy a komu hradit antiobezitika?

V současnosti jsou v ČR k dispozici čtyři účinná antiobezitika – orlistat, fentermin, kombinace bupropionu s naltrexonem a přípravek Saxenda, popřípadě v kombinaci s lékem Victoza podávaným diabetikům. Obecně nejsou v evropských zemích antiobezitika hrazena zdravotními pojišťovnami, nicméně například Portugalsko či Norsko již k úhradám přistoupily. Je však pravdou, že u některých obézních představuje léčba pouze kosmetický efekt; u části z nich má pak vliv preventivní.

Naprosto zásadní je ale terapie nemocných s vyššími stupni obezity, dušností, dysfunkcí myokardu, obtížně kompenzovatelnou hypertenzí nebo diabetem 2. typu. Aktuální výzvou je najít kritéria, která by definovala nemocné, jimž by bylo vhodné moderní antiobezitika hradit, přičemž náklady na roční léčbu představují cca 40 000 až 50 000 Kč. Jistým paradoxem je fakt, že například bariatrická chirurgie, jejíž cena se pohybuje mezi 50 000 až 100 000 Kč a ekonomická návratnost se ukáže za 2–3 roky, těmto pacientům hrazena je. Ne všichni obézní lidé ale mohou bariatrickou operaci podstoupit a typicky přicházejí pozdě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VII. ročníku mezioborového sympozia Diabetes mellitus 2020 v Hradci Králové přednesl:
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze