U koho lze hodnotit „time in range“ z dat glukometru?

Díky rozšíření systémů pro kontinuální monitoraci glukózy (CGM), a to hlavně u diabetiků 1. typu (DM1), jsou pro sledování dlouhodobé kompenzace diabetu běžně využívány „in range“ parametry – čas strávený v cílovém rozmezí glykemie 3,9–10 mmol/l (TIR – time in range), v hypoglykemii (TBR – time below range) a hyperglykemii (TAR – time above range). Důvodem je také fakt, že samotná hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) nemusí být u mnoha nemocných optimálním ukazatelem, který by odrážel reálnou kompenzaci. Ukazuje se totiž, že existují individuální rozdíly v glykaci hemoglobinu a že stejné hladině HbA_1c mohou odpovídat výrazně rozdílné hodnoty průměrné glykemie (Nathan DM et al., Diabetes Care 2008; Bergenstal RM et al., Ann Intern Med 2017).

Obecně by mělo být snahou, aby pacienti s DM1 i DM2, monitorovaní CGM, dosáhli úrovně TIR minimálně 70 %, což vztaženo ke glykovanému hemoglobinu odpovídá přibližně hodnotě 53 mmol/mol, a čas strávený v hypoglykemii (TBR) by neměl překračovat 4 %. Cílové hodnoty se však mohou lišit například u jedinců starších nebo ve vysokém riziku (TIR > 50 %, TBR < 1 %), jak vyplývá z práce Battelina T et al., publikované v Diabetes Care v roce 2019. Nabízí se přitom otázka, zda jsou takto hodnocená data dostatečně validní a využitelná pro rozhodování o léčbě. Zdá se, že údaje z CGM za posledních 14 dnů dobře korelují s průměrnou glykemií za poslední 3 měsíce, s TIR a TAR, hůře ovšem korelují s časy strávenými v hypoglykemii, takže je lépe použít delší intervaly, alespoň měsíc. Zároveň je klíčové poučit diabetika, že doba strávená „na senzoru“ má být minimálně 70–80 %.

TIR je pro rozvoj komplikací klíčový

Už z výše uvedeného výkladu lze usuzovat, že selfmonitoring pomocí glukometru, který poskytuje mnohem menší množství údajů, může z hlediska sledování TIR narazit na některé problémy. Další otázkou je, zda existuje dostatečná evidence ze studií, že je tento nový parametr asociován s rizikem rozvoje diabetických komplikací, jako je tomu u „klasického“ glykovaného hemoglobinu. Analýza již starší studie DCCT u diabetiků 1. typu, která hodnotila čas strávený v cílovém rozmezí, kalkulovaný ze záznamů z glukometru, nikoli z CGM, mimo jiné prokázala, že 10% snížení TIR zvyšuje riziko progrese retinopatie o 64 % a rozvoje mikroalbuminurie o 40 % (Beck RW et al., Diabetes Care 2019). Podobné výsledky jsou k dispozici i pro diabetiky 2. typu na CGM (Lu J et al., Diabetes Care 2018).

Lze věřit TIR, pokud je vypočítán z glukometru?

Standardně je pacientům s DM2, kteří jsou léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem (IIR), doporučováno měření glukometrem alespoň 4× denně. Ukazuje se, že při selfmonitoringu 7× nebo 8× denně se procento času stráveného v cílovém rozmezí glykemie příliš neliší od TIR získaného z CGM (Beck RW et al., J Diabetes Sci Technol 2012). To však nemusí platit pro všechny pacienty, navíc je třeba brát v úvahu fakt, že při použití glukometru často chybí měření v průběhu noci a postprandiálně, což může výslednou hodnotu TIR docela významně zkreslit.

U koho hodnotit TIR podle dat z glukometru?

V praxi má tudíž TIR kalkulovaný z glukometru u diabetiků 2. typu poměrné úzké využití, a to zejména u dobře spolupracujících jedinců léčených IIR. Tento ukazatel totiž může dříve „popsat“ třeba efekt změny terapie a je pro nemocné názornějším či lépe uchopitelným parametrem než laboratorní hodnota HbA_1c, takže v konečném důsledku může TIR přispět ke zlepšení adherence.

Lze to dokumentovat na případu 65leté pacientky s DM2, která je 3 roky léčena IIR v kombinaci s metforminem a v průměru 8× denně se měří glukometrem. Po změně terapie, tj. přidání gliflozinu, u ní došlo během 3 měsíců k významnému zlepšení kompenzace diabetu – to znamená k poklesu HbA_1c z 56 na 52 mmol/mol, průměrné glykemie z 10,1 na 7,9 mmol/l a naopak ke zvýšení TIR z 64 na 90 %.

Pozor na vysokou variabilitu glykemie nalačno

Druhá kazuistika 72leté ženy, jež se s DM2 léčí zhruba 17 let (z toho 8 let IIR s analogy inzulinu), zase naznačuje, že u „podezřelých“ záznamů z glukometru včetně TIR je vhodná zaslepená kontinuální monitorace. Tato pacientka se glukometrem měřila pouze 2–3× denně a dobře rozpoznávala hypoglykemie, ale ne vždy je ověřovala selfmonitoringem. Podle údajů z glukometru měla zhruba měsíc před kontrolou vyšší variabilitu glykemie ráno a večer, TIR činil 88 % a průměrná glykemie 6,9 mmol/l. Důležité je si však uvědomit, že výpočet glykemické variability z dat glukometru je jen málo spolehlivý i u spolupracujících diabetiků. Mnoho vzestupů či poklesů glykemie není zjištěno, protože zůstanou skryty mezi měřeními. K validní kalkulaci je proto vhodné provést 7–14denní zaslepenou CGM, k čemuž došlo i u dané pacientky. Záznam z CGM prokázal vysokou variabilitu glykemie nalačno, TIR pouze 55 % a TBR 17 %.

Post hoc analýza studie SWITCH přitom potvrzuje, že variabilita glykemie nalačno je mimo jiné spojena s rizikem výskytu nočních hypoglykemií (DeVries JH et al., Diabetes Obes Metab 2019). Po změně bazálního inzulinu bylo u pacientky zaznamenáno výrazné snížení variability glykemie nalačno i hypoglykemií (pouze 2 %) a zvýšení TIR na 90 %. Od prosince 2020 již nepoužívala glukometr, neboť se díky analýze záznamů ze zaslepené kontinuální monitorace rozhodla přejít na intermitentně skenovanou CGM.

Pro dlouhodobou CGM u DM2 zatím chybí opora v EBM

Kontinuální monitorace glykemie by měla být nabídnuta všem spolupracujícím diabetikům 2. typu, léčeným IIR, zatím ale neexistuje dostatek dat poukazujících na dlouhodobý profit z trvalé CGM (například s ohledem na komplikace diabetu). K dispozici jsou navíc modernější léčebné přístupy než intenzifikovaný inzulinový režim, které nevyžadují tak častý selfmonitoring.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Technologie v diabetologii 2021 v Plzni přednesl:
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze