Úspornější strategie vedla ke snížení mortality i komplikací diabetu

V posledních letech se v guidelines pro léčbu diabetu stále častěji objevují doporučení stratifikace pacientů dle rizika, individualizace léčebných cílů a je kladen čím dál větší význam na výši kardiovaskulárního rizika v posuzování prognózy diabetiků 2. typu. Individualizovaná intervence vyžaduje multidisciplinární tým složený z lékaře volícího kardiovaskulárně příznivé a bezpečné léky, ale také edukační sestry a nutričního terapeuta, jejichž cílem je upravit životní styl pacienta a odstranit nezdravé návyky.

V letech 2009-2015 probíhal v Hongkongu program RAMP-DM (Risk Assessment and Management Programme – Diabetes Mellitus), jehož cílem bylo zefektivnit péči o pacienty s diabetem v primární péči.

Stratifikace rizika a strategie jeho ovlivnění

V rámci programu RAMP-DM byly u pacientů s diabetem 2. typu průměrného věku 67 let vyškolenými sestrami zhodnoceny kardiovaskulární a renální rizikové parametry, výsledky očního vyšetření a vyšetření dolních končetin a pacienti byli na základě těchto výsledků klasifikováni do skupin velmi vysokého, vysokého, středního či nízkého rizika.

Na základě této stratifikace byli diabetici individuálně léčebně intervenováni a edukováni o potřebných změnách životního stylu. Důraz v edukaci byl kladen mimo jiné na ukončení kouření a minimalizaci dietních chyb. Dle kategorie a výše rizika byli pacienti následně komplexně přešetřováni buď každý rok, nebo jen jednou za 2–3 roky.

Z celkové skupiny 61 774 pacientů zařazených do tohoto programu bylo pro analýzu efektivity vybráno 8 570 subjektů a k nim přiřazeno stejné množství kontrol – diabetiků, kteří byli léčeni praktickými lékaři nevyškolenými v RAMP-DM programu.

Pokles mortality a morbidity ruku v ruce se snížením nákladů na péči

Z výsledků analýzy pětileté intervence definované na základě RAMP-DM programu vyplývá, že pacienti léčení podle stratifikace tohoto programu měli výrazně nižší kumulativní incidenci komplikací diabetu (15,34 % vs. 28,65 %, p <0,001) i nižší jednotlivou incidenci všech posuzovaných parametrů než diabetici v kontrolní skupině.

V intervenované skupině byl 2,2x nižší výskyt infarktu myokardu, 2x menší procento pacientů s terminálním stádiem selhání ledvin a 3,6x méně diabetiků kriticky ohrožených slepotou v důsledku pokročilé diabetické retinopatie. Nejmarkantnější rozdíl byl však v mortalitě – pětiletá kumulativní mortalita byla u intervenované skupiny pouze 7,96 %, zatímco u kontrolní kohorty dosahovala 21,35 % (p <0,001).

K zabránění rozvoje jedné komplikace bylo třeba léčit 8 pacientů a NNT (number needed to treat) pro zabránění jednoho úmrtí bylo pouze 7. Pětileté náklady na prevenci jedné komplikace byly 1 034 dolarů (cca 21 700 Kč) a na prevenci jednoho úmrtí 1 141 dolarů (cca 23 900 Kč).

Jak je možné, že došlo k poklesu nákladů a pacienti si vedli lépe?

Zajímavé je, že studie prováděná na pacientech s diabetem 2. typu postavila průkaz efektivity čistě na ekonomicky posouditelných výsledcích – komplikacích diabetu, mortalitě a nákladech na péči, bez ohledu na rozdíly v glykemické kontrole či HbA_1c, které v analýze vůbec nebyly zmíněny.

Jak si tedy vysvětlit výsledky? Autoři studie předpokládají, že pečlivá stratifikace rizik pacientů vedla k uvědomělé volbě léčebné strategie diabetu lékařem, věnování se důležitým komorbiditám (dyslipidemii a hypertenzi) a většímu zapojení samotného pacienta do péče o jeho onemocnění. Stále totiž platí, že faktory životního stylu (strava, pohyb, kouření) ovlivňují prognózu pacienta s diabetem 2. typu velmi významně.

Detailní analýzu nákladů na péci o diabetiky v intervenované skupině autoři neuvádějí, nicméně na jejich poklesu se pravděpodobně podílela menší potřeba hospitalizací. Pacienti s komplikacemi jsou častěji hospitalizováni a jejich hospitalizace jsou významně nákladnější než hospitalizace diabetiků bez chronických komplikací.

Nenákladná intervence je efektivní u čínské populace. Co Evropané?

Celkové náklady pětiletého programu RAMP-DM na jednoho pacienta činily 157 dolarů (cca 3 300 korun). Zahrnovaly náklady na vyškolení zdravotníků, vybavení k managementu pacientů, IT náklady a útratu za dopravu. Nebyly zahrnuty rozdíly nákladů na individualizovanou farmakoterapii, které ovšem podle jiných analýz nepřekročí 10 % celkových výdajů na léčbu pacienta. Celkové pětileté náklady na zdravotní péči na jednoho pacienta byly v RAMP-DM skupině o 7 451 dolarů nižší než v kontrolní skupině diabetiků s běžnou péčí. Po odečtení nákladů na realizaci samotného RAMP-DM programu, činí rozdíl v pětiletých nákladech na zdravotní péči jednoho diabetika 7 294 dolarů, tedy 1 458 dolarů ročně (zhruba 30 000 Kč). Bližší analýza ukázala, že rozdíl v nákladech mezi oběma skupinami byl dán zejména menším počtem neplánovaných návštěv v ordinacích ošetřujících lékařů a na odděleních emergency a také menším počtem hospitalizací v důsledku podstatného poklesu výskytu diabetických komplikací.

Lze předpokládat, že čínská populace má oproti evropské určité rozdíly ve „standardní” diabetologické péči poskytované praktickými lékaři v jednotlivých zemích i v medicínské charakteristice pacientů s diabetem. Program RAMP-DM však byl vyvinut v souladu se standardy Americké asociace diabetu (ADA), které jsou těm evropským velmi blízké. Výsledky programu RAMP-DM jsou tak zcela v duchu doporučení odborné veřejnosti, ve které stále více převládá myšlenka, že individualizovaná péče a stratifikace pacientů dle rizika a prognózy vedou nejen k úspěšnější medicíně, ale také k efektivnějšímu rozdělení nákladů na zdravotní péči.

Literatura:
Diabetes Care 2018 Feb; 41(2): 250-257. https://doi.org/10.2337/dc17-1149