V čem se liší inzulin Gla-300 a IDeg-100 v reálné praxi?

Navzdory úhradovým podmínkám, které v ČR stále umožňují intenzifikovat léčbu diabetiků 1. typu až po překročení hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 60 mmol/mol, česká i mezinárodní guidelines považují za cílovou hodnotu (hranici, kdy již se významně navyšuje riziko komplikací) pacientů s diabetem 1. typu (DM1) HbA_1c < 53 mol/mol, resp. 7 %. Klinická realita je však taková, že velká část pacientů s DM1 těchto cílových hodnot nedosahuje; například podle dat z T1D Exchange Clinic Registry dosahuje pouze 21 % dospělých diabetiků 1. typu v USA HbA_1c < 53 mmol/mol.

A o tom, že by diabetici 1. typu měli v léčbě cílit na hodnoty HbA_1c < 53 mmol/mol, recentně mimo jiné hovoří i expertní doporučení publikované před nedávnem v časopisu Diabetes Therapy (Janež A et al., Diabetes Ther 2020;11:387–409). Kolektiv renomovaných diabetologů, jehož členem byl i prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., pro dosažení tohoto cíle doporučuje v léčbě preferovat moderní inzulinoterapii – v případě intenzifikovaného režimu pery konkrétně použití bazálních inzulinových analog 2. generace (glargin 300 jednotek/ml 1× denně nebo degludek 1× denně) a k tomu prandiální inzulinová analoga aspart, glulisin, lispro, respektive rychle působící aspart (lispro) před jídlem. V inzulinových pumpách by se pak měla uplatňovat zejména rychle působící inzulinová analoga.

Nové důkazy pro inzulin Gla-300

Jak již bylo zmíněno, jedním z preferovaných bazálních inzulinových analog je inzulin glargin 300 jednotek/ml (Gla-300), jehož účinnost a bezpečnost v léčbě DM1 byla potvrzena rozsáhlými důkazy jak z randomizovaných klinických studií, tak studií z reálné praxe či analýz klinických registrů, přičemž poslední takové práce byly zveřejněny relativně recentně. Jednou z nich byla metaanalýza tří šestiměsíčních klinických hodnocení fáze 3 (EDITION 4, EDITION JP, EDITION JUNIOR), která zkoumala riziko těžké hypoglykemie při léčbě Gla-300 v porovnání s inzulinem glarginem 100 jednotek/ml (Gla-100) v souhrnném souboru více než 1 200 pacientů s DM1 – dětí i dospělých z celého světa (Danne T et al., Diabetes Obes Metab 2020;22:1880–1885).

Diabetici zařazení do této metaanalýzy dosahovali mediánu věku 34 let, měli tělesnou hmotnost cca 65 kg, BMI 24 kg/m², dobu trvání DM1 kolem 10 let a HbA_1c kolem 67 mmol/mol. Z výsledků metaanalýzy vyplývá, že výskyt závažné hypoglykemie při přepočtu na pacienta a rok byl při léčbě Gla-300 v porovnání s Gla-100 srovnatelný. Pokud však investigátoři hodnotili procento pacientů s ≥ 1 závažnou hypoglykemickou příhodou při podávání Gla-300 vs. Gla-100 během 6měsíční terapie, zjistili, že závažnou hypoglykemii prodělalo statisticky významně méně pacientů při podávání Gla-300 ve srovnání s Gla-100 (6,2 % vs. 9,3 %; HR = 0,65). Ještě výraznější rozdíl byl, pokud se samostatně hodnotila pouze 8týdenní titrační fáze (2,4 % vs. 4,6 %; HR = 0,50). Znamená to tedy, že Gla-300 sice zajistí u pacientů s DM1 podobnou kompenzaci ve vztahu k HbA_1c jako Gla-100, nicméně při léčbě Gla-300 bylo riziko první závažné hypoglykemie nižší o 35 % ve srovnání s Gla-100. Tento výsledek je převážně způsoben poklesem rizika první závažné hypoglykemie při iniciaci léčby ve fázi titrace, kde byl zaznamenán 50% rozdíl při hodnocení obou inzulinů.

Další novinkou týkající se inzulinu Gla-300 je rozšíření jeho indikace na léčbu dětí od 6 let věku. Schválení této indikace se opírá o výsledky studie EDITION JUNIOR, která porovnávala ve dvou ramenech účinnost a bezpečnost podání inzulinu Gla-300 a Gla-100 u dětí a dospívajících ve věku 6–17 let.

Porovnání bazálních inzulinových analog 2. generace v běžné praxi pomocí CGM

Na kongresu EASD 2020 byly prezentovány kromě jiného také výsledky studie OneCARE. Šlo o první observační studii z reálné praxe u pacientů s DM1, která u nich porovnávala efektivitu a bezpečnost léčby inzulinem Gla-300 oproti inzulinu degludeku 100 U/ml (IDeg-100) pomocí CGM v běžné klinické praxi po převedení z bazálních analog 1. generace (BI). Retrospektivní, kohortová, průřezová studie probíhala v několika diabetologických centrech ve Španělsku.

Primárním sledovaným parametrem byl čas v cílovém rozmezí (% TIR 3,9–10,0 mmol/l) v průběhu čtrnácti po sobě následujících dní s využitím monitorace isCGM (systém FreeStyle Libre). Kromě toho investigátoři hodnotili procento času pod cílovým glykemickým rozmezím (TBR) a nad ním (TAR), dále glykemickou variabilitu, exkurze glykemií a spokojenost pacientů s léčbou.

Do sledovaného souboru bylo zařazeno 199 pacientů s DM1 trvajícím více než 3 roky, kteří byli převedeni z více než 3měsíční léčby 1. generací BI na Gla-300 nebo IDeg-100 v průběhu předchozích 24 měsíců, přičemž před převedením byl HbA_1c ≥ 7,5 %. Šlo o diabetiky ve věku 43 let, respektive 41 let, s BMI 26 kg/m², respektive 25 kg/m² a průměrnou délkou trvání DM1 16 let, respektive 20 let. Při vstupu do studie měli pacienti HbA_1c 8,3 % (resp. 8,6 % ve skupině s IDeg-100) a užívali 0,7 U/kg/den inzulinu Gla-300 a 0,6 U/kg/den inzulinu IDeg-100.

Rozdíly v TIR v nočních hodinách

Dosažený odhadovaný glykovaný hemoglobin (eHbA_1c) byl na konci studie v obou sledovaných skupinách srovnatelný (7,6 % u Gla-300 a 7,9 % u IDeg-100). Rozdíly nebyly rovněž zaznamenány v celkové dávce inzulinu, ani v dávce prandiálního inzulinu v obou kohortách před změnou ani po změně léčby. Bazální inzulin byl u většiny pacientů podáván večer před převodem (58 %) i po převodu (60 %).

Při posouzení období celých 24 hodin nebyly zaznamenány statisticky významné rozdíly v hodnotách  TIR, TAR a TBR v obou léčebných skupinách. Při hodnocení průběhu noci (00:00–06:00 hod) byl však patrný významný rozdíl v  setrvání v cílovém rozmezí ve prospěch Gla-300 (TIR činil 52,4 % u Gla-300 vs. 46,2 % u IDeg-100; TAR > 10,0 mmol/l dosahovalo 40,1 % při léčbě Gla-300 vs. 47,2 % při IDeg-100).

Parametry glykemické variability byly při sledování za 24 hodin srovnatelné, nicméně ve skupině s Gla-300 byl v průběhu noci pozorován hladší průběh glykemické křivky. Počet hypoglykemických příhod a TBR se mezi léčebnými skupinami významně nelišil, rozdíl byl však v počtu hyperglykemických epizod (> 13,9 mmol/l) v průběhu noci; méně jich bylo zaznamenáno ve skupině s Gla-300 a pacienti s Gla-300 také strávili v noci nižší průměrný čas v hyperglykemickém rozmezí > 10 mmol/l ve srovnání s léčbou IDeg-100. Dodejme, že před změnou terapie BI 1. generace byl pozorován vyšší počet hypoglykemií nahlášených pacienty v porovnání se stavem po převodu na inzulinová analoga 2. generace (p = 0,0003), a to bez rozdílů mezi léčebnými skupinami. Pozitivní také je, že pacienti projevovali vysokou spokojenost s léčbou jak Gla-300, tak IDeg-100 pomocí dotazníku DTSQs (Dotazník spokojenosti s léčbou diabetu); toto hodnocení bylo rovněž srovnatelné v obou skupinách.

Změna inzulinu přinesla klinický benefit

Lze tedy shrnout, že v reálné klinické praxi byla u dospělých neuspokojivě kompenzovaných diabetiků 1. typu převedených z 1. generace BI efektivita i bezpečnost Gla-300 a IDeg-100 srovnatelná. Pacienti léčení Gla-300 však strávili v noci významně více času v cílovém rozmezí (TIR) oproti pacientům léčeným IDeg-100. Tyto závěry jsou konzistentní s již publikovanými výsledky u osob s DM2. Z toho plyne, že diabetici 1. typu s nedostatečnou kompenzací a častým výskytem hypoglykemie mohou získat nepochybný klinický benefit pouhou změnou inzulinu, což stojí za úvahu při indikaci nové inzulinoterapie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2020“ přednesl:
prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
Diabetologické centrum III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze