Vliv diabetu na rozvoj a průběh infekce virem SARS-CoV-2

I když je v souvislosti s onemocněním COVID-19 diabetes uváděn jako rizikový faktor závažného průběhu, zdá se, že jeho přítomnost riziko nákazy pandemickým koronavirem nezvyšuje. Pokud k ní však dojde, může se u diabetiků vyskytnout závažnější klinický průběh onemocnění COVID-19 s horší prognózou, ale platí to zejména pro pacienty s neuspokojivě kompenzovaným diabetem. Za jeden z nejdůležitějších markerů špatné prognózy tak lze považovat hyperglykemii (podobně jako tomu bylo při epidemii SARS v roce 2006), i když příčiny horší prognózy diabetiků budou pravděpodobně multifaktoriální. Vedle rizikových faktorů, jako jsou věk nad 60 let (nejvyšší mortalita je ve věkové kategorii nad 70 let) nebo přítomnost některých komorbidit (hypertenze, kardiovaskulární či nádorová onemocnění, obezita), k horšímu průběhu infekce u diabetiků také pravděpodobně přispívá prozánětlivý a prokoagulační stav. V individuálním případě pak prognózu pacienta ovlivní součet všech přítomných rizikových faktorů a komorbidit.

K rozvoji hyperglykemie u COVID-19 dále přispívá inzulinová sekrece, ke které dochází v důsledku přímého poškození beta-buněk Langerhansových ostrůvků virem SARS-CoV-2. Dojde-li k rozvoji tzv. cytokinové bouře, narůstá rovněž inzulinová rezistence, jež hyperglykemii dále akceleruje. Výsledkem je prohloubení endotelové dysfunkce a protrombotického stavu, který může vyústit v následný rozvoj multiorgánového selhání (Caballero AE et al. J Diabetes Complications 2020;34:107671).

Co doporučit diabetikům v souvislosti s COVID-19?

Pacienti s diabetem by neměli především zapomínat na častější a pravidelný selfmonitoring, protože riziko dekompenzace se při nákaze pandemickým koronavirem SARS-CoV-2 zvyšuje a více než kdy jindy je důležitá snaha o dosažení doporučených terapeutických cílů – glykemie 4–8 mmol/l, HbA_1c < 53 mmol/mol, času stráveného v cílovém rozmezí (TIR) > 70 % a času stráveného v hypoglykemii (TBR) < 4 % (Bornstein SR et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2020;8:669–670). Lékaři by měli nemocné poučit, aby při nákaze nevynechávali medikaci, protože mechanismy, které přispívají ke zhoršování kompenzace diabetu, současně zhoršují prognózu onemocnění COVID-19.

Diabetici by také neměli zapomínat na dodržování racionální stravy a dostatečnou hydrataci v podobě neslazených tekutin. Ideální jídelníček by měl obsahovat pestrou stravu, doporučuje se však příjem jídla nezvyšovat ani nesnižovat. Důležitý je rovněž dostatek fyzické aktivity, a to i během eventuální izolace v rámci případné karantény, pro kterou je dobré mít nachystaný jasný plán. Pacienti by měli vědět, jak v takovém případě kontaktovat svého diabetologa (nejlépe je ověřit si, že mají aktuální telefonní a e-mailový kontakt na svého lékaře), jakým způsobem si zajistí léky (včetně inzulinu) a další potřebný zdravotnický materiál (proužky, jehly, sety). V současné době je ideální zásoba na minimálně 1–2 měsíce.

Kdy hospitalizovat?

Připomeňme, že u 81 % nakažených osob má nemoc COVID-19 asymptomatický nebo mírný průběh v podobě lehké virózy, závažnější průběh infekce (přítomné respirační symptomy, včetně dušnosti, ale pacient má jen minimální radiologický nález a saturaci O₂ v normě), kdy je dobré zvážit hospitalizaci pro riziko rychlého zhoršení stavu, je pak pozorován u 14 % nemocných. U zbylých cca 5 % pacientů má COVID-19 velmi závažný klinický průběh vyžadující intenzivní péči (rozvíjí se syndrom akutní respirační tísně – ARDS, srdeční selhání, popřípadě diseminovaná intravaskulární koagulace – DIC).

Obecně se u pacientů se suspekcí na COVID-19 doporučuje na příjmové ambulanci provést evaluaci rizikových faktorů (hypertenze, diabetes, obezita, kouření) a komorbidit (kardiovaskulární onemocnění či prodělaná kardiovaskulární příhoda, chronické plicní postižení a chronická renální insuficience). Bude-li přítomen více než jeden rizikový faktor s další komorbiditou a pacient bude v závažném klinickém stavu, včetně laboratorních nálezů (elevace CRP, zvýšené hodnoty D-dimerů, troponinu, BNP, feritinu a IL-6), měl by být zvážen příjem na jednotku intenzivní péče.

Nemělo by se zapomínat, že při infekci virem SARS-CoV-2 může vedle dominantního postižení plic docházet i k postižení dalších systémů a orgánů (srdce, kůže, krvetvorba, játra, nervový systém, ledviny), a proto je třeba monitorovat laboratorní známky jejich poškození.

Jak léčit diabetika hospitalizovaného s COVID-19?

Vzhledem k tomu, že hyperglykemie je zásadní prognostický marker, je klíčové udržovat glykemii během hospitalizace na hodnotách pod 10 mmol/l. U pacientů se závažným průběhem infekce COVID-19 se doporučuje preferovat inzulinoterapii v podobě intenzifikovaného inzulinového režimu, popřípadě použití perfuzoru v případě velmi závažného stavu.

Při lehčím průběhu infekce SARS-CoV-2 je možné pacientovi ponechat léčbu perorálními antidiabetiky. A která jsou v takovém případě nejvýhodnější? Zatím nejsou jednoznačné důkazy o prospěšnosti podání inhibitorů DPP-4 při COVID-19, naproti tomu léčba metforminem zlepšuje průběh infekce a působí také preventivně, protože znesnadňuje vstup viru do buněk. Při závažném průběhu infekce však může metformin přispívat k rozvoji laktátové acidózy.

Inhibitory SGLT2 jsou prospěšné v prevenci rozvoje srdečního selhání a snižují pH v intracelulárním prostředí, což má antivirotický efekt. Na druhou stranu jejich podání zvyšuje riziko dehydratace a ketoacidózy, a proto při závažném průběhu COVID-19 nejsou doporučovány.

Agonisty GLP-1 nejsou oficiálně doporučovány pro riziko nechutenství a možné aspirace při závažném klinickém průběhu COVID-19 vyžadujícím intenzivní péči, kontroverzní důkazy existují také pro podání pioglitazonu (cave: srdeční selhání).

Na počátku pandemie se také vedly rozsáhlé odborné diskuse o možné škodlivosti podávání inhibitorů ACE, nicméně žádné důkazy o zvýšeném riziku této medikace v souvislosti s COVID-19 nebyly předloženy, a proto inhibitory ACE ani sartany nemají být u indikovaných pacientů vysazovány. Ani podání statinů nezvyšuje riziko nákazy pandemickým koronavirem.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VII. mezioborovém sympoziu Diabetes mellitus – prevence a léčba diabetických komplikací v Hradci Králové přednesl:
MUDr. Jan Škrha jr., Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze