Interpretace NT-proBNP – poznámky kardiologa pro ambulantní praxi

Natriuretické peptidy, zejména NT-proBNP, jsou klíčovými biomarkery nejen v diagnostice srdečního selhání (HF), ale také ve stratifikaci jeho tíže či prognózy nemocných a monitoraci léčby. Jak mají lékaři nekardiologové správně interpretovat naměřené hodnoty a které faktory mohou natriuretické peptidy významně ovlivňovat? U koho a jak často by se mělo toto vyšetření provádět?

Vyšetření NT-proBNP by se vždy mělo interpretovat v kontextu dalších anamnestických a klinických údajů či dalších onemocnění nebo také léčby ovlivňující hodnoty natriuretických peptidů. Zvýšené hodnoty NT-proBNP totiž mohou být, kromě srdečního selhání, důsledkem řady různých patologických i nepatologických stavů.

Mezi běžné nekardiální příčiny zvýšené hladiny NT-pro-BNP se řadí vysoký věk, pokročilejší renální dysfunkce, anemie, sepse či závažné infekce, jaterní cirhóza, endokrinní poruchy (například diabetes, hypertyreóza nebo feochromocytom), CHOPN či ischemická CMP. Ke kardiálním příčinám zvýšení NT-proBNP mimo srdeční selhání patří hlavně fibrilace síní, akutní koronární syndrom, perikarditida či tamponáda, plicní hypertenze a plicní embolie, kardiomyopatie nebo chlopenní vady (tab. 1).

Tab. 1. Příčiny elevace NT-proBNP

Některé komorbidity mohou paradoxně vést k nižším hladinám NT-proBNP, a to i u pacientů se srdečním selháním (obezita s BMI > 30 kg/m², špatně kompenzovaný diabetes, hypotyreóza či malnutrice). Zvláště u morbidně obézních pacientů je těžké diagnostikovat srdeční selhání a určit hlavní důvod dušnosti.

Diagnostikou srdečního selhání to nekončí

Lékaři v ambulanci by proto měli počítat s tím, že normální hodnoty NT-proBNP nevylučují diagnózu srdečního selhání (zejména vliv obezity, medikace), a na druhou stranu vyšší hodnoty NT-proBNP nemusejí nutně znamenat přítomnost srdečního selhání (zejména renální dysfunkce, vyšší věk, fibrilace síní), a že symptomy imitující srdeční selhání mohou být jiné etiologie (ICHS, CHOPN, anemie, hypertyreóza). Z praktického hlediska je užitečné si pamatovat, že při nálezu fibrilace síní jsou hodnoty NT-proBNP cca 3× zvýšené (vylučovací hodnota NT-proBNP je u fibrilace síní 365 pg/ml). Při nálezu elevace NT-proBNP a zřejmé diagnóze srdečního selhání je z klinického pohledu klíčové dál pátrat po příčinách myokardiální dysfunkce, neboť srdeční selhání není kauzální diagnóza, ale „pouze“ klinický syndrom, který může mít celou řadu léčitelných příčin. Nemělo by se stávat, že pacient získá „diagnózu“ srdeční selhání, je mu podána terapie, ale nehledá se kauzální důvod zvýšení NT-proBNP, čímž se promešká možnost včas diagnostikovat a léčit komorbidity vedoucí k HF.

NT-proBNP a prognóza

Hladiny NT-proBNP odrážejí míru hemodynamického zatížení a stresu myokardu a mohou poskytovat cenné informace o závažnosti onemocnění, riziku komplikací a očekávaném vývoji zdravotního stavu pacienta. Proto má vyšetření natriuretických peptidů také významnou prognostickou hodnotu. Vyšší hladiny NT-proBNP na základě výsledků klinických studií korelují s pokročilým srdečním selháním a jsou spojeny se zvýšeným rizikem hospitalizace, ale i kardiovaskulární a celkové mortality, přičemž elevace NT-proBNP v tomto případě funguje jako nezávislý prediktor bez ohledu na jiné rizikové faktory a komorbidity.

Pokles hladin NT-proBNP v reakci na léčbu je naopak spojen se zlepšením klinického stavu a lepšími dlouhodobými vyhlídkami, což z vyšetření natriuretických peptidů činí i důležitý nástroj pro monitorování efektivity terapie.

Je důležité si také uvědomit, že NT-proBNP není stabilní molekulou a hodnoty tohoto markeru mohou kolísat i během 24hodin. U pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání lze po diuretické symptomatické léčbě a podání standardní terapie pozorovat rychlý pokles hodnot NT-proBNP již druhý den od zahájení léčby. Kromě toho existuje diurnálnívariabilita, závislá do velké míryna hydratacipacienta, z čehož plyne, že jedna izolovaná hodnota NT-proBNP nemusí zcela přesně vypovídat o skutečném pacientově stavu.

Opakovaná měření natriuretických peptidů pak pomáhají stratifikovat riziko pacienta. U jedinců s mírně zvýšenými hladinami NT-proBNP lze předpokládat nižší riziko než u pacientů s extrémně vysokými hodnotami, které často signalizují pokročilou myokardiální dysfunkci nebo komplikující faktory, jako je plicní hypertenze či významné valvulární vady. Současně NT-proBNP umožňuje identifikovat pacienty, kteří mohou profitovat z intenzivní léčby a častějšího sledování, čímž přispívá k individualizaci péče.

NT-proBNP a řízení terapie

Tím, že se hladiny NT-pro-BNP často při účinné léčbě HF snižují, se nabízí otázka, jestli lze vyšetření NT-proBNP využít i pro řízení léčby. Závěry klinických studií bohužel neprokázaly, že by terapie řízená podle hodnot natriuretických peptidů zlepšovala přežití či nějak významně ovlivnila klinické výsledky pacientů v porovnání se standardní léčbou vedenou na základě klinického úsudku lékaře.

A v jakých intervalech by se monitorace NT-proBNP měla u pacientů se srdečním selháním provádět? V tomto ohledu neexistují jasná doporučení. U každého pacienta, i v ambulantní péči, by se mělo postupovat individuálně. Frekvence monitorování NT-proBNP u pacientů se srdečním selháním závisí na klinickém kontextu a stavu nemocného, odpovědi na léčbu a přítomnosti rizikových faktorů.

Ovlivnění NT-proBNP léčbou

Nakolik léčba glifloziny ovlivňuje hodnoty natriuretických peptidů? Data z klinických studií hovoří jasně. Z výsledků studie DAPA-HF je patrné, že u pacientů s HFrEF dapagliflozin příznivě ovlivnil primární kompozitní cíl (KV úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání definované jako neplánovaná hospitalizace či urgentní návštěva ambulance spojená s nutností intravenózní léčby) a to bez ohledu na hodnoty NT-proBNP.

Podobně profitovali z léčby dapagliflozinem pacienti s HFpEF v studii DELIVER, kde došlo k dramatickému poklesu stejně definovaného primárního sledovaného parametru zejména u nemocných s hodnotami mezi 600–1 700 pg/ml. Benefit dapagliflozinu byl však zaznamenán u pacientů s různým stupněm elevace natriuretických peptidů, a to i ve skupině s nejvyšším kvartilem hodnot NT-proBNP (1 700–31 000 pg/ml). Výhodou dapagliflozinu je také fakt, že minimálně snižuje krevní tlak, takže jej tolerují většinou i pacienti s těžkým srdečním selháním, kteří mívají sklon k hypotenzi.

Souhrnně se dá říci, že dapagliflozin pozitivně ovlivnil všechny sledované parametry ve studiích DAPA-HF a DELIVER nezávisle na výši ejekční frakce a bez ohledu na výši NT-proBNP, ať už jde o kardiovaskulární úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání či celkovou mortalitu. I když ve 4. kvartilu hodnot NT-proBNP bylo úmrtí ovlivněno méně než u osob s lehčí myokardiální dysfunkcí, došlo u těchto pacientů k významnému ovlivnění rehospitalizací.

Léčba HFpEF v klinické praxi

Následující kazuistika pěkně ilustruje, jak probíhá v klinické praxi léčba HFpEF.

Jde o 69letou pacientku, která byla hospitalizována pro zhoršující se, týden trvající dušnost. Při přijetí měla normální krevní tlak a tepovou frekvenci (TK 115/70 mm Hg, TF 60/min), ale byla hyposaturovaná (89 %).

Při klinickém vyšetření byl zaznamenán nález bilaterálních inspiračních chrůpků a těstovitých otoků dolních končetin až do poloviny bérců. Na základě těchto příznaků bylo pravděpodobné, že jde o akutní dekompenzaci srdečního selhání, které bylo u pacientky diagnostikováno již v roce 2020. Nemocná měla v anamnéze také středně významnou mitrální regurgitaci druhého stupně potvrzenou echokardiografií. Dále byla od roku 2010 léčena pro dyslipidemii a od roku 1998 pro arteriální hypertenzi. Kromě toho od mládí trpěla obezitou, s BMI 35 kg/m².

Před přijetím do nemocnice užívala 8 různých léků, včetně intenzivní antihypertenzní medikace (ramipril 5 mg tbl., amlodipin 5 mg tbl., bisoprolol 5 mg tbl., rilmenidin 1 mg tbl., hydrochlorothiazid 25 mg tbl., spironolakton 25 mg tbl., atorvastatin 20 mg tbl., kyselina acetylsalicylová 100 mg tbl.).

Během hospitalizace bylo provedeno standardní vyšetření. Vstupní EKG ukázalo nespecifické změny v sinusovém rytmu. Na rentgenu hrudníku byla patrná lehká plicní kongesce. Laboratorní vyšetření odhalilo mírnou hypokalemii (3,2 mmol/l) a vysokou hladinu NT-proBNP (1 886 pg/ml).

Echokardiografické vyšetření potvrdilo středně významnou mitrální regurgitaci, která však nebyla indikována k intervenci. Zachována byla funkce obou srdečních komor, ale byla přítomna pokročilá diastolická dysfunkce s pseudonormalizovaným plněním. Kromě toho byla provedena koronarografie, která vyloučila závažnou ischemickou chorobu srdeční. Pacientka měla difuzní, ale nevýznamnou koronární aterosklerózu. Invazivní měření ukázalo zvýšený end-diastolický tlak v levé komoře (23 mm Hg), což jednoznačně potvrdilo přítomnost srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí.

Pacientka trpěla HFpEF kombinované etiologie, na které se podílel metabolický syndrom, arteriální hypertenze a difuzní neobliterující ICHS. Rozhovor s ní objasnil důvod její dekompenzace. Přiznala, že pravidelně neužívala předepsanou medikaci kvůli jejímu množství a nežádoucím účinkům. K tomu je třeba podotknout, že bylo provedeno mnoho studií s inhibitory ACE, kalciovými blokátory a beta-blokátory, ale žádná neprokázala jejich zásadní benefit u pacientů s HFpEF.

Klíčovým léčebným zásahem proto bylo výrazné zjednodušení farmakoterapie, zejména redukce antihypertenzní medikace a podání dapagliflozinu v dávce 10 mg jako léku první volby pro HFpEF. V terapii byly dále ponechány spironolakton, ramipril v léčbě krevního tlaku a atorvastatin s kyselinou acetylsalicylovou pro prevenci ischemické choroby srdeční.

Během dalšího sledování došlo k výraznému zlepšení klinického stavu i snížení hodnot NT-proBNP. Dušnost se objevovala pouze při chůzi do kopce (max. NYHA II), krevní tlak byl dobře kompenzován navzdory redukci antihypertenziv a echokardiografický nález ukázal regresi mitrální regurgitace. Pacientka také výrazně zhubla (za hospitalizace 4 kg, ambulantně 5 kg), ze 105 na 96 kg, a byla s léčbou celkově spokojená.

Tato kazuistika ilustruje význam dapagliflozinu v léčbě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. Dapagliflozin má nejen kardioprotektivní efekt, ale může přispět i k redukci hmotnosti. Lze jej bezpečně podat již během hospitalizace nebo bezprostředně po ní, což usnadňuje rychlé zahájení účinné léčby HFpEF. Tento lék má také příznivý bezpečnostní profil, který umožňuje zjednodušit léčbu a snížit celkový počet užívaných přípravků. Jeho efektivita byla potvrzena nejen u pacientů s redukovanou ejekční frakcí, ale také u těch s ejekční frakcí nad 40 %.

Poučení pro praxi

Závěrem lze shrnout, že NT-proBNP je výborný diagnostický a prognostický marker, který přispívá nejen k diagnostice HF, ale umožňuje i rizikovou stratifikaci a může pomoci při vedení léčby srdečního selhání. Interpretace NT-proBNP však vyžaduje pečlivé zohlednění klinického kontextu pacienta. Hodnoty natriuretických peptidů mohou být totiž ovlivněny mnoha faktory, jako je věk, renální funkce, obezita nebo přítomnost fibrilace síní a dalších komorbidit. Při diagnostice HF by se pak lékaři neměli spokojit jen s jedním měřením NT-proBNP. Důležité je sledovat trend, který může odhalit zhoršování, nebo zlepšování stavu pacienta. Zásadní je také vždy se pokusit identifikovat příčinu a spouštěcí faktory HF. Pokud to lze, měla by být snaha se vyvarovat polypragmazii a léčbu pacientů s HF zjednodušit.

(red)

Text byl zpracován podle sdělení, které zaznělo na sympoziu „A je to tu zas“ v hotelu Grandium v Praze 22. 11. – 23. 11. 2024.

Literatura