Kabozantinib v léčbě mRCC – vlastní zkušenost

Pacientka – toho času starobní důchodkyně – s onkologickou zátěží v rodinné anamnéze. Matka se léčila pro nádor močového měchýře,  otec zemřel v důsledku nádoru tlustého střeva.

Sama pacientka – nekuřačka, bez abúzu alkoholu – podstoupila v r. 1991 nefrektomii pravé ledviny pro karcinom ze světlých buněk. Půl roku následně léčena hydroxyprogesteronem, v té době s úspěchem používanou hormonální léčbou.

V roce 2010 u pacientky diagnostikován karcinom colon lienalní flexury, histologicky potvrzen středně diferencovaný tubulární adenokarcinom. Podstoupila  hemikolektomii s šesti cykly adjuvantní chemoterapie FU/FA.

 1. linie: anti-VEGFR = 20 měsíců

V červenci 2012 pacientka přišla do FN u svaté Anny, Brno, s mnohočetnými ložisky menšími než 1 cm na plicích bilaterálně a s ložiskem hlavy pankreatu velikosti cca 2 cm v průměru.

Protože byla v minulosti léčena pro dva typy karcinomů, nebylo zřejmé, o jakou progresi se jedná. Pacientce byla provedena atypická klínová resekce středního laloku plíce vpravo a konstatována metastáza konvenčního karcinomu z renálních buněk (jen pro připomenutí – karcinomu léčeného již v r. 1991).

Byla provedena i punkce solidního ložiska hlavy pankreatu, materiál byl však cytologicky nediagnostický.

V září 2012 u pacientky zahájeno podávání sunitinibu v 1. linii v klasickém režimu 4 + 2 . Nemocná je lehce neurastenická, bojí se léčby. Proto byla jako počáteční zvolena nižší dávka sunitinibu 25 mg namísto standardních 50 mg. I přesto pacientka udává potíže spojené s léčbou – nevolnost a pálení žáhy, potvrzena je i hypertenze. Po 4. cyklu byla nemocná hospitalizována v místě bydliště pro zvracení a krev ve stolici. Terapie pokračovala s minimální dávkou sunitinibu 12,5 mg, přesto benefit na stabilizaci ložisek v plicích i hlavě pankreatu trval 20 měsíců.

2. linie: kabozantinib = až dosud dalších 33 měsíců...

V květnu 2014 došlo k progresi onemocnění – zvětšování metastáz v plicích, ložisko hlavy pankreatu zůstává stacionární. V té době byla pacientka ve velmi dobrém klinickém stavu ECOG PS 0, s hraniční hypertenzí. Byla zařazena do studie s kabozantinibem 60 mg, který užívala jednou denně nalačno před spaním vždy ve stejnou hodinu.

Při pohledu na stratifikaci rizik pacientů léčených kabozantinibem ve studii METEOR je pacientku možno hodnotit jako nízko rizikovou – Karnofsky performance status score 100 %, koncentrace hemoglobinu i vápníku v normě. 

Po 21 dnech od zahájení léčby muselo být podávání kabozantinibu na dalších 23 dnů přerušeno pro slizniční toxicitu (mukositidu dutiny ústní, průjem), hepatotoxicitu (elevaci jaterních testů, hyperbilirubinémii), hypotyreózu, dekompenzovanou hypertenzi, hypokalémii a hypokalcémii. Žádný z uvedených nežádoucích účinků se nevymyká standardním pozorováním ze studie METEOR.

V listopadu 2014 po 3 měsících léčby provedeno kontrolní CT břicha, retroperitonea a pánve, sledované ložisko hlavy pankreatu hodnoceno jako stacionární. Rovněž CT hrudníku hodnotí sledované plicní léze jako stacionární, bez nových patologických změn. Příznivý plicní nález přetrvával během dalších vyšetření až do toho zatím posledního (v březnu 2017), v případě ložiska hlavy pankreatu došlo k regresi k normě.

Pacientka tedy dlouhodobě profituje z léčby kabozantinibem a zatím nebylo nutné přistoupit k následné léčbě. 

... ve výborné kvalitě života

Pozoruhodné je sledovat vývoj nežádoucích účinků léčby kabozantinibem a subjektivní vnímání samotné pacientky.

Po 8 měsících léčby bylo potvrzeno zhoršení hypertenze stupně G3, hypotyreóza, nechutenství a orální mukositida stupně G2, ostatní známé nežádoucí účinky jako elevace jaterních testů, únava, průjem, úbytek hmotnosti či ztráta vlasů byly jen mírné, tedy stupně G1.

Po 13 měsících léčby je pozorována úprava, přetrvává jen hypotyreóza G2, vše ostatní včetně hypertenze  G1 (krevní tlak 165/85 mm Hg).

Pacientka se subjektivně cítí dobře, bez únavy, průjmu či aftů v ústech. Má chuť k jídlu a může jíst vše – mastné, máslo i mléko – nic nedělá obtíže.

Subjektivně dobré vnímání léčby přetrvávalo i při již zmíněné zatím poslední kontrole v březnu letošního roku.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v průběhu XLI. ročníku Brněnských onkologických dnů přednesla:
MUDr. Jana Katolická, Ph.D., 
primářka Onkologicko-chirurgického oddělení FN u sv. Anny v Brně