Moderní diagnostické metody u nádorů ledvin

Česká republika, a především pak její Plzeňský kraj, se řadí k oblastem s nejvyšší incidencí renálního karcinomu ve světě. Pro posouzení charakteru a chování maligních lézí, předoperační diagnostiku či odhalení vzdálených metastáz lze využít některé zobrazovací modality – především CT, MR a PET/CT. Vyšetření pomocí hybridních metod mj. ukazují, že tumory ledvin s vysokou úrovní akumulace fluorodeoxyglukózy mají největší potenciál k diseminaci a rychlému růstu.

Při základním diagnostice a posuzování typu renálního karcinomu je vždy stěžejní znát jeho strukturu – tedy zda jde o lézi solidní, solidně-cystickou či cystickou. Tomu je třeba přizpůsobit i zobrazovací techniku, která odhalí poměr těchto dvou složek. Pokud je u cystické léze detekována jakákoli solidní část tkáně, byť jen minimální, s největší pravděpodobností se bude jednat o lézi maligní. Neméně důležité je, s ohledem na léčbu, určení topografie nádoru a zodpovězení několika základních otázek. Zda vychází tumor z ledviny, vrůstá do okolního tuku, renálního sinu, ledvinné pánvičky nebo do žil a jak daleko.

Pro správné posouzení cystických lézí je nutné detekovat, jakou mají buněčnost (celularitu). Používá se zejména vyšetření MR s pomocí difuzního zobrazení, které je zásadní pro odlišení některých cystických typů nádorů ledviny, hlavně papilárního renálního karcinomu. V případě cystické léze je difuze usnadněná a zobrazení je hypersignální. Komplikací zobrazovacích metod CT a MR, která se objevuje např. u dialyzovaných pacientů, i když celkově se nevyskytuje příliš často, je krvácení do nádoru. Některé prokrvácené léze mohou na CT (krvácení hyperdenzní) simulovat určité typy renálních malignit.

Pro diferenciální diagnostiku léze benigní povahy, tedy angiomyolipomu, je zásadní průkaz přítomnosti tukové tkáně. Při vyšetření CT jsou typicky negativní tukové denzity, při MR je naopak patrna možná saturace tuku nebo zkrácení signálu mezi dvěma typy T1 váženého zobrazení (důležité je nemít sekvence T1 pouze s potlačením tuku). Je však třeba myslet také na to, že tukové denzity se mohou vyskytovat i u maligního onemocnění. Další důležitou informací je sycení nádoru. Konvenční renální karcinom je ve většině případů velice dobře nasycen. Typicky je hypervaskularizován, má hypervaskularizované metastázy a je velice podobný (!) angiomyolipomu, případně onkocytomu, který se rovněž hodně sytí.

Klíčovým aspektem pro chirurgickou léčbu renálního karcinomu je zobrazení cévního zásobení ledvin a tumoru, které dává informaci o počtu a větvení tepen i žil a o případné invazi do renální žíly. Pomocí současné CT techniky je možno provést dynamické vyšetření, které může mít několik fází. Pro zobrazení cév lze využít také vyšetření MR, jež je však složitější v porovnání s CT. Na základě získaných dat se operatér může rozhodnout, zda naplánuje resekci nádoru, laparoskopickou nefrektomii nebo laparoskopickou resekci.

Zajímavou problematiku současné diagnostiky nádorů ledviny představuje metabolismus a využití PET/CT, event. PET/MR. V komunitě lékařů nukleární medicíny je totiž stále zakořeněna pověra o tom, že pomocí PET nelze rozpoznat renální karcinom. Faktem je, že někdy to může být velmi obtížné, ale pokud je dobře provedeno vyšetření CT nebo MR, pak to zcela jistě možné je. Svou roli PET/CT sehrává při hodnocení gradingu tumoru a odhadu prognózy onemocnění – v případě, že je akumulace fluorodeoxyglukózy vyšší než 10 SUV_max (standardizovaných jednotek), pak je velmi pravděpodobné, že se jedná o „high-grade“ nádor, který je agresivní a může metastazovat.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 2. plzeňském dnu karcinomu ledviny přednesl:
prof. MUDr. Jiří Ferda Ph.D.
Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň