Tři mladí chlapci přicházejí

UROGEN

20. červen 2017

Přípravky vstupující do 2. linie léčby pokročilého renálního karcinomu (mRCC) přinášejí novou přidanou hodnotu a nabízejí zamyšlení nad budoucností sekvenční léčby.

Léky dostupné již dnes dokázaly posunout hranici přežívání pacientů s generalizovaným světlobuněčným renálním karcinomem někdy až za hranici 5 let, a to v dobré kvalitě života. Donedávna se proto onkologie soustředila na hledání takových sekvencí molekul, které by dobu kvalitního přežívání ještě prodloužilo. Přitom je třeba mít na paměti, že do následující linie léčby se dostává vždy jen cca polovina pacientů z linie předchozí – nejenom kvůli svému generalizovanému onemocnění, ale také v důsledku řady komorbidit, které samy o sobě limitují jejich očekávanou dobu přežití někdy více než základní onemocnění. A také v důsledku komplikací spojených s podáváním onkologické léčby.

1. linie léčby mRCC

Podle guidelines NCCN i ESMO z r. 2016 jsou standardem pazopanib a sunitinib. Stejný výkon nabízí i bevacizumab , ovšem vzhledem k vyšší ceně je využití této možnosti v ČR bez výraznější šance.

2. linie léčby mRCC

Východiskem „historické současnosti“ jsou výsledky studie fáze III AXIS srovnávající účinnost a bezpečnost axitinibu oproti sorafenibu s průkazem prodloužení doby bez progrese onemocnění (PFS) na 6,7 vs. 4,7 měsíce (HR 0,57, p < 0,0001), ale s nevýrazným vlivem na délku doby celkového přežití (OS).

Z léčby axitinibem podle analýz nejvíce profitovali ti nemocní, kteří nebyli předléčeni tyrozinkinázovými inhibitory, ale interferonem.

V r. 2017 přicházejí na scénu „tři noví mladí chlapci“, – dva dosud svobodní (kabozantinib a nivolumab), třetí již ženatý (lenvatinib v dubletu s everolimem). Právě dublety by mohly být pravděpodobně cestou, kterou se bude v budoucnu ubírat léčba nejenom světlobuněčného renálního karcinomu, ale i jiných malignit. Naráží sice na ekonomické bariéry, protože dva jsou více než jeden, ale podání kombinace zároveň rozšíří terapeutické spektrum, postihne více signálních drah najednou a sníží toxicitu, protože každý jednotlivý lék je v kombinaci možno podat v nižší dávce.

KABOZANTINIB

Jedná se o multikinázový inhibitor MET, AXL a VEGFR 1, 2 a 3, má tedy širší zásah než „jen“ na signální dráhu pro vaskulární endoteliální růstový faktor a překonává tak získanou rezistenci vůči inhibitorům VEGFR v nižší linii.

Ve studii METEOR byl kabozantinib (stejně jako nivolumab ve studii CheckMate-025) ve 2. linii komparován s inhibitorem mTOR everolimem. To je jiné nastavení, než odpovídá tuzemské klinické praxi, protože everolimus má v podmínkách úhrady jako jediný uvedeno, že může být podáván ve 3. linii, a proto zůstává vyhrazen až pro pozdější použití.

Kabozantinib ve studii METEOR ve srovnání s everolimem prodloužil medián PFS na 7,4 vs. 3,8 měsíce. Medián OS činil 21,4 vs. 16,5 měsíce.

NIVOLUMAB

Ve studii CheckMate-025 byl medián PFS 4,6 vs. 4,4 měsíce, ale pak se křivky oddělují ve prospěch nivolumabu. Medián PFS u nemocných, kteří neprogredovali ani nezemřeli v průběhu prvních 6 měsíců, je 15,6 vs. 11,7 měsíce. Údaje o celkovém přežití se stále doplňují, protože sledování ještě probíhá, aktuálně činí 26 vs. 19,7 měsíce.

LEVANTINIB + EVEROLIMUS

Kombinace nemá ještě dostatečně silné důkazy, protože data pocházejí jen z klinického zkoušení fáze II, nicméně lenvatinib s everolimem vs. lenvatinib samotný vs. everolimus samotný prodloužil medián PFS na 14,6 vs. 7,4 vs. 5,5 měsíce. Rovněž míra dosažení objektivních léčebných odpovědí 43 % je v porovnání s monoterapií přinejmenším pozoruhodná.

3. linie léčby mRCC

V ČR, kde plátci umožňují úhradu tří linií léčby mRCC, bude připadat z aktuálně platných evropských guidelines několik možností:

Po 2 tyrozinkinázových inhibitorech (TKI) standardně kabozantinib nebo nivolumab, alternativně everolimus.
Po TKI a nivolumabu standardně kabozantinib, alternativně axitinib nebo everolimus
Po TKI a kabozantinibu standardně nivolumab, alternativně everolimus a axitinib.

O čem to vše svědčí?

Nové léky, které rozšířily možnosti 2. linie, jsou dalším krokem k tomu, aby se mRCC stal chronicky léčitelným onemocněním. Pro definované nemocné, kteří rychle neprogredují, nabízejí další možnost navíc, aby v celkovém součtu mohli přežívat déle – v dobré kvalitě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v průběhu 2. plzeňského dne karcinomu ledviny přednesl:
prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA,
přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň