Diagnóza MS! Jste si jisti?

Až deset ze stovky pacientů s diagnostikovanou roztroušenou sklerózou (MS) ve skutečnosti trpí jinou chorobou. To není zrovna málo, že? Jistě se teď ptáte sami sebe, jak tyto omyly minimalizovat. Základem je určitě znalost diagnostických kritérií a správná interpretace výsledků paraklinických vyšetření, neméně klíčová je ale taky správná diferenciálně diagnostická rozvaha. Pojďte si poslechnout podcast s komentáři MUDr. Martina Elišáka, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, věnovaný klinickým jednotkám, které je třeba vyloučit, než s jistotou vyslovíte svůj diagnostický závěr: „roztroušená skleróza“.

Marburgova varianta roztroušené sklerózy

Pro ni je typický fulminantní a rychle progredující klinický průběh. Na magnetické rezonanci (MR) se vyskytují tumoriformní nebo v pokročilém stadiu i roztroušené plaky. Histopatologický nález může být variabilní, buď s infiltrací makrofágů a úseky hypercelulární demyelinizace („MS like“), nebo s kavitacemi a infiltrací neutrofily a eozinofily („NMO like“) (Suzuki M et al., Intern Med 2013). Efekt léčby je minimální, byla ale kazuisticky popsána úspěšná léčba alemtuzumabem (Gobbin F et al., Mult Scler Relat Disord 2017) nebo cyklofosfamidem (Avila-Ornelas J et al., Mult Scler Relat Disord 2019).

Akutní diseminovaná encefalomyelitida

Akutní diseminovaná encefalomyelitida je multifokální zánětlivá demyelinizace s odlišným nálezem na MR. Ten ukazuje spíše difuzní neohraničené léze, z nichž alespoň jedna musí mít v průměru více než 1–2 cm. Jde o monofázické onemocnění trvající maximálně tři měsíce, během kterých se mohou objevovat nové klinické příznaky nebo léze na MR. Po tomto období už se žádné další symptomy neobjevují. Pouze v sedmi procentech je přítomna pozitivita oligoklonálních pásů (OCB) a u určité části pacientů byly detekovány protilátky proti MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein), o jejichž významu se stále spekuluje. Jednou z hypotéz je, že tito nemocní mají větší riziko relapsu v porovnání s MOG negativními.

Paraneoplastická encefalomyelitida

Poslechněte si podcast, ve kterém je tato diferenciálně diagnosticky důležitá klinická jednotka popsána na skutečné kazuistice.

Jiné encefalomyelitidy

Je také nutné odlišit překryv demyelinizace a encefalitidy s protilátkami proti NMDA receptorům vyskytující se cca u 12 % případů, autoimunitní astrocytopatie GFAP (autoimmune glial fibrillary acidic protein) či syndrom CLIPPERS (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids). Encefalitida sdružená s protilátkami proti gliálnímu fibrilárnímu kyselému proteinu je poměrně novou nozologickou jednotkou, která byla popsána jen u několika desítek pacientů. Příznaky jsou poměrně variabilní, zpočátku nespecifické. U poloviny nemocných se rozvine meningoencefalitida s encefalopatií, záchvaty, meningeálním syndromem a ataxií, 40 % osob má symptomy meningoencefalomyelitidy a přibližně u třetiny byla popsána papilitida optického disku. Velkou skupinu tvoří paraneoplastičtí pacienti. Tato encefalitida také byla pozorována po daklizumabu – léku, který neprošel klinickým hodnocením při léčbě roztroušené sklerózy (Kunchok A et al., JAMA Neurol 2019).

Syndrom, dobře odpovídající na imunosupresivní léčbu kortikoidy, je CLIPPERS. Jeho odlišení od MS není díky poměrně rozdílnému nálezu na MR příliš obtížné. Typicky se vyskytují bodová ložiska menší než 3 mm s T2 hyperintenzitou s maximem v pontu a mozečku a této lokalizaci odpovídají i příznaky. Patogeneticky jde o chronickou lymfocytární infiltraci s maximem perivaskulárně v oblasti kmene a možností šíření rostrálně periventrikulárně a kaudálně do prodloužené míchy. Nejsou přítomny demyelinizační léze, granulomy, nekrózy ani vaskulitida (Tobin WO et al., Brain 2017).

Infekční onemocnění s dominujícím postižením bílé hmoty

Zde je třeba pamatovat na progresivní multifokální leukoencefalopatii. Byly popsány případy této leukoencefalopatie po terapii natalizumabem. Jsou také známy kazuistiky pacientů s hepatálním či renálním selháním, s idiopatickou CD4+ imunodeficiencí, dermatomyozitidou, nebo těhotných žen. U imunokompromitovaných osob je choroba zřejmě způsobena dysregulací CD4+ T-lymfocytů. Na MR je viditelný netypický nález, často izolovaný v mozkovém kmeni.

Časté diferenciálně diagnostické rozvahy vedou také k neuroborelióze. Vzhledem k tomu, že CNS je postižen pouze ve čtyřech procentech případů, jsou tyto úvahy značně přeceňovány. Spíše se totiž neuroborelióza projevuje ve formě kraniální neuritidy nebo Bannwarthova syndromu. Pokud je CNS postižen, typicky se pak choroba projevuje jako myelitida s příznaky encefalitidy. Rozlišujeme akutní (týdny až měsíce) a pozdní (měsíce až roky) neuroboreliózu. Tuto jednotku prakticky vylučuje normální nález počtu bílých krvinek v likvoru a naopak ji potvrdí specifický antigenní index, který může být pozitivní od druhého týdne infekce a v šestém až osmém týdnu je pozitivní u 99 % nemocných.

Vaskulární postižení bílé hmoty

Nejčastější jednotkou z této skupiny je nemoc malých tepen. Určité známky na MR jsou patrné u 60 % osob starších 60 let, které ani nemusejí mít subjektivní obtíže (Wen HM et al., Stroke 2004). Je třeba pátrat po rizikových faktorech onemocnění. U nemoci malých tepen je predilekčně postižena bílá hmota ve frontoparietální oblasti s nálezem mikrohemoragií a lakun. Nejvíce jsou pak postiženy oblasti periventrikulárně, což souvisí s intenzitou krevního zásobení malými tepnami. Iniciálně jsou léze fokální, postupně ale mohou splývat až do difuzního postižení bílé hmoty.

U malotepenné vaskuliltidy se setkáváme s tzv. obrazem „MS plus“, což je označení pro projevy typické pro MS, kdy se ale navíc vyskytují ještě další, netypické, příznaky. Mezi ně patří farmakorezistentní epilepsie, atypické bolesti hlavy, kortikální příznaky nebo opakované hemisferální stroke-like epizody.

Primární vaskulitidy CNS zahrnují více imunopatologických typů. Jde o leptomeningeální intraarteriální vaskulitidu, granulomatózní vaskulitidu s depozity amyloidu nebo o amyloidovou angiopatii s perivaskulárním zánětem. Jejich nejčastějšími klinickými příznaky jsou bolesti hlavy, kognitivní poruchy, hemiparézy, opakované cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky či epileptické záchvaty. Likvor je mírně zánětlivý s lehce zvýšenou celkovou bílkovinou. Na magnetické rezonanci je nález vícečetných lézí, které ale nemusejí být symptomatické. Výraznější jsou léze kortikální (Salvarani C et al., Arthritis Rheumatol 2015).

Neurolupus

Neurolupus může mít neuropsychiatrické příznaky s četností 17–95 % (Zardi EM et al., Postgrad Med 2018). Těžší průběh v podobě záchvatů a psychóz se vyskytuje do 40 % a primárně neurologická manifestace systémového lupus erythematodes se objevuje přibližně u čtvrtiny takto nemocných (Joseph FG et al., Neurology 2007). Postižení mozku je buď primární, zřejmě vaskulárního původu, ale zvažuje se i přímé imunopatologické působení, nebo častěji sekundární, kdy jsou příznaky CNS projevem postižení jiných orgánů. Typické je to u metabolického rozvratu souvisejícího se selháním ledvin či epileptických záchvatů při iontové dysbalanci. Základním diagnostickým kritériem pro neurolupus je pozitivita ANA. Následně se hodnotí přídatná kritéria dle výskytu symptomů v jednotlivých systémových soustavách (kritéria systémového lupusu EULAR/ACR 2019).

Toxicko-metabolické postižení bílé hmoty

Do této skupiny se řadí leukodystrofie a geneticky podmíněné leukoencefalopatie, mitochondriální onemocnění, osmotická demyelinizace, poškození alkoholem, drogami či léky nebo poradiační změny.

Leukodystrofie jsou vzácné choroby s prevalencí 300 dospělých/1 milion obyvatel (Ahmed RM et al., Brain 2013). Jde o geneticky podmíněné poškození již normálně vyvinuté bílé hmoty CNS a patří sem následující nozologické jednotky: X-vázaná adrenoleukodystrofie, cerebrotendinózní xantomatóza, Krabbeho nemoc, metachromatická leukodystrofie. Rezonanční nález je symetrický se splývavými lézemi a s možným výskytem specifických změn, které jsou typické pro konkrétní leukodystrofii (Van der Knaap MS et al., Lancet Neurol 2019). Progrese je spíše pomalejší a symptomy se rozvíjejí roky, s výjimkou adrenoleukodystrofie a Krabbeho nemoci, u kterých se mohou objevovat i subakutně v řádu měsíců. Typickými příznaky jsou kognitivní deficit, extrapyramidové projevy, ataxie a postižení horního motoneuronu. Manifestace nad 60 let věku je vzácná, a pokud není přítomna pozitivní rodinná anamnéza, nedoporučuje se pacienty dále s ohledem na tyto choroby vyšetřovat (Lynch DS et al., Brain 2017).

Mitochondriální onemocnění jsou heterogenní skupinou klinických syndromů. Nejvýznamnější z nich je MELAS, jehož příznaky jsou postižení svalů, farmakorezistentní epilepsie, srdeční choroby, neuropatie a léze zrakového nervu a dále stroke-like epizody. Symptomy se objevují po zátěži a postižený je celkově dlouhodobě nevýkonný. Na MR je nález malých cystických lézí v bílé hmotě mozku i mozečku, bazálních ganglií nebo je přítomno kortikální postižení.

Lymfom CNS

Lymfom CNS infiltrující bílou hmotu může mít zhruba ve třetině případů vícečetná ložiska. Ta jsou většinou supratentoriálně, a to periventrikulárně v oblasti bílé hmoty, ale i v kortexu či subkortikální šedé hmotě. Typickým obrazem na MR je restrikce na DWI a nízký signál na ADC mapě a není přítomný edém, nebo je jen nevýrazný.

(red)