Magnetická rezonance v diagnostice a léčbě roztroušené sklerózy (1. část)

Bez magnetické rezonance si dnes již péči o pacienty s roztroušenou sklerózou nelze představit. Jde o klíčové vyšetření jak pro diagnostiku onemocnění, tak i pro monitoring jeho průběhu a efektu léčby. Dnešní podcast, jehož hostem byla prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., z Radiodiagnostické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, se věnuje historii tohoto vyšetření, jeho principu a popisu jednotlivých jevů na snímcích. Připravte se na informacemi nabitých dvacet minut!

Magnetická rezonance (MR) má v diagnostice a léčbě roztroušené sklerózy (MS) zcela zásadní postavení. „Je klíčová v diagnostice, pro určení prognózy vývoje onemocnění, sledování jeho aktivity, bezpečnostní monitoraci i pro výzkum choroby,“ uvádí M. Vaněčková a pokračuje: „Je to hlavní, ne-li jediný biomarker, a to ve všech fázích onemocnění pro všechny fenotypy.“

Historie tohoto vyšetření sahá do 70. let 20. století a s postupným vylepšováním a aplikací dalších vědeckých poznatků byl v roce 1980 sestrojen první celotělový systém, jaký známe dnes. Využívá se v ortopedii, neurologii a nově také v kardiologii. V České republice bylo první zařízení instalováno v roce 1987 v pražském IKEM, k dnešnímu dni je jich k dispozici celkem 117 a další přístroje jsou schváleny. Tím se MR stane ještě dostupnější vyšetřovací metodou.

Od diagnostiky po monitoring účinnosti terapie

Pro použití MR v diagnostice MS byl přelomový rok 2001, kdy byl nález z tohoto vyšetření implementován do McDonaldových kritérií. To umožnilo daleko rychlejší stanovení diagnózy, protože nebylo nutné čekat na vývoj další klinické ataky, a bylo tedy možné dříve zahájit terapii. Od té doby se McDonaldova kritéria opakovaně revidovala, se snahou zvýšit senzitivitu při zachované specificitě vyšetření. „V současné době jsou používána revidovaná kritéria z roku 2017, kde se hodnotí diseminace v prostoru a diseminace v čase,“ říká M. Vaněčková a dále vysvětluje: „Pro diseminaci v prostoru je nutnost splnění podmínky přítomnosti alespoň jednoho ložiska ve dvou lokalizacích ze čtyř typických pro toto onemocnění a pro diseminaci v čase je nutné při tom prvním vyšetření podat kontrastní látku, která odhalí případný enhancement ložisek.“

Magnetická rezonance má význam i pro monitoraci aktivity nemoci, kdy už z prvního vyšetření je možné poskytnout klinickému lékaři informaci o tom, zda u pacienta hrozí těžší průběh. Sledují se tzv. negativní prognostické markery – počet ložisek, větší výchozí objem ložisek, jejich lokalizace, porucha hematoencefalické bariéry či přítomnost enhancementu ložisek. Po podání léčby je pak MR klíčová ve sledování účinnosti léčby. Jak shrnuje M. Vaněčková: „Magnetická rezonance provází pacienta s roztroušenou sklerózou po celý jeho život.“

Spolupráce radiolog – neurolog

Magnetická rezonance se provádí na radiodiagnostických klinikách či odděleních a snímky hodnotí radiologové. Aby byla výtěžnost vyšetření co největší, je klíčová úzká spolupráce mezi radiologem a neurologem. Dalším důležitým faktorem je konsensus co se týče dodržování rezonančních protokolů, vysvětluje M. Vaněčková: „Rezonanční pracoviště by měla postupovat v souladu s mezinárodními doporučeními publikovanými hlavními autoritami v oboru, která by měla být potom včleněna v národní doporučení. O to se zasazujeme.“

Použití gadolinia

Pro detekci porušené hematoencefalické bariéry se používá podání kontrastní látky na bázi gadolinia. Samo gadolinium je toxické, a nemohlo by proto být v humánní medicíně používáno. V kontrastních látkách je ale bezpečně navázáno na chelát a tento komplex se bezpečně vylučuje ledvinami. „Pacienti se tudíž nemusejí vůbec obávat podání kontrastní látky,“ uklidňuje M. Vaněčková a pokračuje: „Radiolog ji aplikuje vždy, kdy je to důležité buď z hlediska diagnózy nebo určení prognózy. Enhancující ložisko je totiž jedním z negativních prognostických markerů, svědčících pro těžší průběh onemocnění.“

V souvislosti s podáním gadolinia byly popsány dvě komplikace. Jde o závažnou systémovou nefrogenní fibrózu, popsanou u pacientů s onemocněním ledvin v souvislosti s aplikací gadoliniové kontrastní látky. Na základě toho došlo k přehodnocení kontrastních látek využívaných při MR a v současné době se používají pouze kontrastní látky z nízkorizikové skupiny. Druhou komplikací, která byla popsána v roce 2014, je retence gadolinia v oblasti mozkového parenchymu. „Do současnosti ale nebyl popsán žádný klinický korelát s těmito depozity. I na základě této příhody byly kontrastní látky znovu přehodnoceny a v současné době se mohou používat pouze makrocyklické kontrastní látky, u kterých je vazba na chelát nejpevnější a řadí se opět do skupiny s nejnižším rizikem.“

Použití gadolinia je velmi důležité, protože díky němu je možné identifikovat tzv. gadolinium enhancující léze. Ty označují aktivní zánět s porušenou hematoencefalickou bariérou a jsou negativním prognostickým faktorem. Kontrastní látka by měla být vždy podána při prvním diagnostickém protokolu, aby nedošlo k případnému oddálení diagnózy a podání vhodné léčby.

Poslechněte si celý podcast, který je nabitý informacemi o principu a fungování magnetické rezonance, nabízí pohled do minulosti tohoto vyšetření a dopodrobna se věnuje doporučeným postupům pro využití MR v managementu léčby roztroušené sklerózy.

(red)