Mají pacienti s relabující-remitentní roztroušenou sklerózou naději na zpomalení progrese nemoci?

Šlo o průřezové následné sledování některých ze subjektů původně zařazených do klinického hodnocení fáze II s číselným označením NCT 00 33 31 38. Cílem sledování bylo vyhodnotit disabilitu u pacientů s RRMS léčených fingolimodem 10 nebo více let po randomizaci. Výsledky vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) pak studie srovnala s výsledky léčby pacientů s nižší expozicí této účinné látce, a to s vyšetřeními provedenými na počátku studie a po léčbě. Střední čas léčby fingolimodem činil ve skupině s intenzivnější terapií 4 003 dny a v kohortě s nižší expozicí 1 190 dní. Za delší expozici se považovala terapie trvající více než 8 let.

U těchto dvou možností intenzity terapie hodnotili ošetřující lékaři ve 26 studijních centech ve Švýcarsku, Španělsku, Belgii, Itálii a Kanadě také přechod onemocnění v sekundárně progresivní formu nemoci (SPMS), a to podle kritérií Lublina a Reingolda z roku 1996. Hodnotila se i bezpečnost terapie. Pacienti byli při svých návštěvách ve zdravotnickém zařízení dotazováni na výskyt nežádoucích účinků a po nežádoucích příhodách pátrali lékaři v jejich chorobopisech i zpětně. Proběhlo také fyzikální vyšetření nemocných.

Disabilita byla po desetiletém sledování telefonicky hodnocena parametrem EDSS u 172 pacientů. U obecné populace v původní studii se skóre EDSS oproti výchozí hodnotě zvýšilo o 0,83 bodu, zatímco v podskupině subjektů s delší expozicí léku byla nyní oproti pacientům s nižší expozicí změna tohoto parametru nižší, tedy 0,58 vs. 1,17. Při analýze citlivosti vykazovala delší léčba fingolimodem významnou korelaci s nižším skóre EDSS po 10 letech.

Nalezneme ve studii ještě něco zajímavého?

Statisticky významné korelace byly u této delší expozice zaznamenány i pro změnu skóre EDSS z výchozí hodnoty k hodnotě po 10 letech. A významnou korelaci vykazoval také věk pacienta na počátku klinického hodnocení. U dalších proměnných, jako je pohlaví subjektů, skóre EDSS, počet či objem T2 lézí nebo z-skóre MSFC, statisticky významná korelace zaznamenána nebyla.

Ve skupině s vyšší expozicí fingolimodu došlo po 10 letech sledování k progresi disability u 34,7 % subjektů. Ve skupině s nižší expozicí hodnocené látce to bylo více, konkrétně 56,1 % (p < 0,01).

Ve studii bylo skóre EDSS nižší než 0,05 u 144 ze 172 subjektů hodnocení, což představuje téměř 84 %. Jistě není bez zajímavosti, že i střední čas do prvního použití pomůcky při chůzi byl ve skupině s vyšším stupněm terapeutické expozice delší než v té s expozicí kratší, konkrétně 8,3 roku oproti 5,2 roku. Nižší byl ve skupině s delší expozicí terapeutiku i absolutní počet pacientů, kteří při chůzi vyžadovali asistenční pomůcku.

A jak to bylo u účastníků studie s vývojem k SPMS?

Po 10 letech byla MS v progresivní formě klasifikována celkem u 26 nemocných, což je 14,9 % sledovaného souboru. Onemocnění přitom v menší míře progredovalo do této fáze ve skupině s delší expozicí přípravku fingolimod, přičemž hodnota Kaplanova-Meierova odhadu v této skupině činila 8,1 % oproti 18,2 % ve skupině s méně intenzivní léčbou. I doba do první klasifikace progresivní formy byla v podskupině s vyšší expozicí delší – a sice 5,4 roku, zatímco u pacientů s léčbou kratší než 8 let to bylo 3,4 roku. Riziko rozvoje progresivní formy tak bylo u nemocných s delší expozicí vůči působení léku o 66 % nižší, než tomu bylo u kratší léčby.

Zjistily se i nějaké rozdíly ve výsledcích vyšetření lézí pomocí MRI?

Celkový objem lézí T2W se oproti počátku studie zvýšil v obou sledovaných skupinách, nicméně v podskupině s delší expozicí fingolimodu byl jejich střední objem menší, než tomu bylo u pacientů léčených tímto lékem kratší dobu než 8 let. Hodnota LSM se při delší léčbě zvýšila o 1 031,5 milimetrů krychlových, zatímco při nižší intenzitě hodnocené léčby došlo k nárůstu téměř o trojnásobek. I po vyhodnocení stavu nemocných po 10 letech od randomizace byl počet nových nebo zvětšujících se lézí nižší u pacientů s delší léčbou než u těch s kratší expozicí, a sice více než dvojnásobně.

Během léčby nebyly zaznamenány žádné závažné, těžké nebo s ní související nežádoucí účinky ani úmrtí. Ani po takto dlouhé expozici fingolimodu nebyly zaznamenány žádné komplikace, co se týká bezpečnosti jeho použití.

Můžeme uzavřít konstatováním, že delší působení fingolimodu je pro pacienty s MS prospěšné a dostatečně bezpečné?

Ano, ze studie ACROSS vskutku vyplývá, že pacienti s delší expozicí fingolimodu vykazovali během 10 let sledování nižší stupeň progrese disability, vyjádřený změnou skóre EDSS, než osoby s terapií probíhající po kratší období, v tomto případě do osmi let. Nemocní ze skupiny s delší léčbou také potřebovali při chůzi pomůcky později než ti s léčbou kratší. K prvnímu usednutí na invalidní vozík u nich došlo později, stejně jako k přechodu onemocnění do progresivní formy. Hranice pro delší a kratší expozici vůči terapii byla pro tuto studii nicméně stanovena arbitrárně, podle definice, kterou vytvořili Ebers GC et al. To umožnilo získat zhruba srovnatelné podskupiny nemocných pro porovnání různých expozic léčbě, ale tato metoda může z určitých důvodů zvýhodňovat pacienty ze skupiny s delší expozicí. I když byla provedena i analýza citlivosti metodiky, je přesto nutné k výsledkům přistupovat do jisté míry obezřetně. Pacienti z podskupiny s delší expozicí vykazovali oproti populaci s kratší léčbou nižší skóre EDSS, nemoc u nich probíhala po kratší čas a na počátku hodnocení měli nižší objem T2W lézí. Významný rozdíl mezi skupinami byl zachycen i v podílu subjektů ženského pohlaví (p < 0,05).

Existují nějaká pozitiva?

Jistě. Progrese disability ve studované kohortě s léčbou fingolimodem byla na nízké úrovni. Více než 80 % pacientů vykazovalo skóre EDSS nižší než 6, a to téměř 20 let po nástupu onemocnění. Ve skupině s vyšší expozicí vůči tomuto přípravku byl tento efekt ještě příznivější. Účinnost fingolimodu po desetiletém sledování je navíc zcela v souladu s daty prezentovanými v předchozích výzkumech po pětiletém a sedmiletém hodnocení. Také perzistence nemocných k této léčbě a jejich ochota absolvovat následné vyhodnocení 10 let (nebo i déle) po zahájení původní studie ukazuje, že nemocní (i jejich lékaři) považují fingolimod v terapii MS za účinný, bezpečný a dobře snášený léčivý přípravek.

Výzkum MS stále pokračuje a je jistě možné očekávat další studie, které odhalí benefity různých typů léčby. Rádi Vás o nich budeme informovat v dalších podcastech MS forum.