Kožní projevy COVID-19: kdy zpozornět?

Na začátku pandemie COVID-19 byly popsány pouze respirační a gastrointestinální symptomy, a teprve s postupem času se objevovaly další atypické znaky. COVID-19 je vskutku multiorgánovým onemocněním. Kromě již zmíněných může mít různé neurologické příznaky, postihuje endokrinní, kardiovaskulární, vylučovací systém, mužské pohlavní orgány, a byly popsány i rozmanité kožní projevy. Ty se liší svou morfologií, lokalizací na těle, časem nástupu i trváním a příliš často se v souvislosti s infekcí COVID-19 nezmiňují. Přestože nepatří k nejčastějším příznakům, je potřeba na ně myslet, protože mohou být i prvním projevem COVID-19, jehož včasná diagnostika může být pro pacienty zásadní.

Pro vstup viru SARS-CoV-2 do buněk hraje důležitou úlohu přítomnost angiotenzin konvertujícího enzymu 2 (ACE-2), který funguje jako primární receptor. Kožní příznaky mohou být přímým následkem silné protivirové imunitní odpovědi nebo vznikat nepřímo prostřednictvím poškození malých cév, vaskulitidy či trombotické vaskulopatie.

Kůže a COVID-19

Dermatologické příznaky COVID-19 jsou mnohem více rozmanité, než bylo dosud popsáno u jakékoliv jiné virové infekce. S největší frekvencí se objevuje kopřivka, makulopapulózní a vezikulózní léze. Kopřivka se vyskytuje asi u pětiny nemocných se středně těžkým nebo těžkým průběhem a obvykle se upraví přibližně za týden. Nejčastěji se nachází na trupu a končetinách, přičemž sakrálním směrem ustupuje. Stejně jako u jiných projevů hypersenzitivity mohou pacientům ulevit antihistaminika, popřípadě s přidáním nízké dávky kortikoidů.

Přibližně stejně často byla u pacientů s COVID-19 popsána makulopapulózní či morbiliformní svědící vyrážka na trupu a končetinách. Papulovezikulózní exantém postihuje necelých 30 % nemocných, nejčastěji těch se středně těžkým nebo těžkým průběhem, a může přetrvávat několik málo dnů, ale i dva týdny. Vzhledově jde o spektrum od difúzních polymorfních erupcí až po lokalizované monomorfní léze s nejčastější lokalizací na hrudníku, horní části břicha nebo zádech. Většinou nesvědí ani nezanechávají jizvy. Exantém může být velmi podobný pásovému oparu, který zároveň může „nasedat“ na infekci COVID-19, a proto je vhodné ho diferenciálně diagnosticky odlišit.

Popsány také byly tzv. covidové prsty, napodobující pernio. Jde o červené až nafialovělé skvrny nebo plaky umístěné většinou na prstech nohy, méně často na dlaních a vzácně na ušních boltcích. Mohou být svědivé, bolestivé nebo vyvolávat pocit pálení. Jejich podkladem je vaskulopatie a objevují se až u dvou třetin nemocných s COVID-19, častěji u asymptomatických nebo mírně symptomatických, a více bývají postiženy děti nebo mladí dospělí. Léze se většinou spontánně upraví.

Asi šest procent pacientů mělo nález podobný livedo reticularis nebo livedo racemosa. Bývá zprvu symetrický, podobný krajce, a je způsoben vazokonstrikcí kožních tepen nebo poruchami toku krve. Většinou sám vymizí. Pokud ale přetrvává, stává se asymetrickým a nepravidelným, zvětšuje se v závislosti na oblasti zásobené postiženými cévami. Může být také spojen se závažnými koagulopatiemi. Častěji byl tento nález pozorován u starších osob a u pacientů s těžkým průběhem infekce.

Postižení kůže spojené s COVID-19 a připomínající vaskulární purpuru je způsobeno přímým poškozením endotelu nebo přehnanou zánětlivou reakcí. Někdy mohou vznikat až nekrotické léze, které jsou difúzně rozmístěny v intertriginózních oblastech nebo periferně. Podobný kožní projev je spojen i s hepatitidou B.

Kromě těchto častěji pozorovaných kožních projevů infekce SARS-CoV-2, byly popsány i případy podobné erythema multiforme, růži, malarickému erytému či vyrážce při horečce Dengue, lichenoidním erupcím, difúzní melanodermě, palmárnímu erytému a mnoha dalším onemocněním.

Virus se nevyhýbá ani vlasům a nehtům

Onemocnění COVID-19 je významným psychosociálním a patofyziologickým stresorem a vypadávání vlasů může způsobovat poměrně často. V jeho souvislosti bylo pozorováno telogenní efluvium, související se stresovým narušením přirozeného cyklu vlasu, i anagenní efluvium, které je způsobeno silnou zánětlivou odpovědí na virus a které vede k náhlému a excesivnímu vypadávání vlasů. Naštěstí je tento stav dočasný. Může se objevit také alopecia areata s lokálním vypadáváním vlasů a spontánními remisemi a exacerbacemi a byly popsány i případy androgenetické alopecie.

Na nehtech lze pozorovat erytronychii, nazývanou někdy příznak „covidového červeného půlměsíce“. Manifestuje se na distální části nehtu v podobě červeného půlkruhového proužku podél lunuly prstů a je způsobena mikrovaskulárním poškozením kapilár v nehtovém lůžku.

Ačkoliv příznaky na kůži při infekci COVID-19 nepatří k nejčastějším, je třeba na ně pamatovat. Mohou totiž být jejím prvním projevem a vést tak ke správné a časné diagnóze. Vzhledem k rozmanitosti charakteru kožních lézí, jejichž vznik ani trvání nejsou nijak přesně časově vymezeny vůči jiným příznakům COVID-19, může být ale diferenciální diagnostika velmi obtížná.

Zdroj:

Mohseni Afshar Z, Babazadeh A, Hasanpour A, et al. Dermatological manifestations associated with COVID-19: A comprehensive review of the current knowledge. J Med Virol 2021;93:5756–5767. https://doi.org/10.1002/jmv.27187