(Bez)nadějná léčba obávaného karcinomu

Triple negativní karcinom prsu (TNBC) představuje jeden z nejagresivnějších typů nádorového onemocnění, a bývá proto právem nazýván černou můrou žen i onkologů. Ačkoli stojí za pouhými 15 procenty všech onkologických onemocnění prsu, vlivem signifikantně horší prognózy a vyšší mortality významně zhoršuje celkové přežití pacientek. Agresivita TNBC spočívá zejména ve frekventované tvorbě metastáz, které často pronikají do mozku a plic postižené pacientky, čímž dochází k výraznému zhoršení její prognózy a medián přežití se tak pohybuje okolo třinácti měsíců. Ačkoli se relabující TNBC vyznačuje krátkou dobou odpovědi na podaná chemoterapeutika, nejsou lékaři při volbě konkrétního typu léčby v různých stupních chemoterapie zcela jednotní. U většiny nemocných je preferován neoadjuvantní chemoterapeutický léčebný režim za pomoci antracyklinů, taxanů a derivátů platiny. V případě adjuvantní terapie u pacientek s reziduální chorobou je na místě využití kapecitabinu. Otázkou však zůstává, je-li v tomto případě reálně možné ovlivnit jejich další osud. V případě výskytu metastáz je zde změna oproti obvyklým doporučením, která preferují kombinační schémata chemoterapie, za účelem snížení její toxicity. Doporučené postupy se v tomto případě spíše přiklánějí k užití monoterapie, která, ač sama o sobě nemá na vývoj nemoci žádný výrazný efekt, dává onkologům šanci na využití další linie léčby.

Záchranná imunoterapie?

TNBC se oproti ostatním nádorům prsu vyznačuje prokazatelně zvýšeným počtem somatických mutací, čehož lze využít během fáze aktivní léčby. Imunogenní charakteristika tohoto nádoru, zahrnující vysoký podíl mutací, infiltraci T-lymfocyty a expresi PD-L1, činí z TNBC vhodný cíl pro aplikaci imunoterapie. Při ní je nejčastěji využívána terapeutická kombinace atezolizumabu s nab-paklitaxelem, která u nemocných, jejichž lymfocyty produkují PD-L1, posouvá medián přežití až k 25 měsícům, což je v porovnání s klasickou chemoterapií velmi pozitivní výsledek. První linii cílené farmakoterapie v takovém případě představuje kombinace bevacizumabu s taxany, které – společně s checkpoint inhibitory – napomáhají stimulaci protinádorové imunitní odpovědi.

Základem léčby pacientek s TNBC, využívající kombinace chemoterapie a imunoterapie, je chemoterapií indukované uvolnění nádorových antigenů, díky nimž se nádor stane viditelným pro následný imunoterapeutický zásah.

Všechno zlé je pro něco dobré

V porovnání s jinými typy nádorů dochází na povrchu imunokompetentních buněk TNBC mnohem častěji k výskytu receptoru PD-L1. Ačkoli jsou mechanismy exprese této receptorové molekuly, která za normálních okolností představuje negativní prognostický marker nádorových onemocnění, značně různorodé, může se právě PD-L1 stát rozhodujícím faktorem pro úspěšnost či nezdar podávané terapie. Při aplikaci souběžné léčby atezolizumabem a nab-paklitaxelem došlo u PD-L1 pozitivních subjektů k prokazatelnému prodloužení mediánu přežití, který dosáhl průměrně 25 měsíců, což představuje téměř dvojnásobný nárůst v porovnání se samotnou imunoterapií. Výše benefitu z léčby pomocí kombinované terapie u pacientek s PD-L1 receptorem nespočívá v míře jeho exprese, nýbrž v jeho samotné přítomnosti. Za pozitivní jsou pak považovány ty pacientky, u nichž je PD-L1 exprimován alespoň na jednom procentu imunokompetentních buněk. V porovnání s jinými terapeutickými postupy nevykazuje aplikace imunoterapie nikterak zvýšené toxické účinky, a lze ji tedy považovat za bezpečnou volbu pro léčbu pacientek s TNBC i v pokročilých stadiích tohoto onemocnění.

Optimistické závěry, nejistá budoucnost

Klinickým přínosem využití imunoterapie při léčbě pacientek s metastatickým triple negativním karcinomem prsu se v nedávné době podrobně zabývala studie IMpassion130, která potvrdila značný benefit u PD-L1 pozitivních pacientek užívajících atezolizumab (840 mg i.v.) v kombinaci s nab-paklitaxelem (100 mg/m² i.v.). Druhý jmenovaný lék má oproti jiným chemoterapeutikům velkou výhodu, jelikož není nutná jeho komedikace s kortikoidy, což je pro optimální využití imunoterapie stěžejním faktem. Léčbu pacientky veskrze dobře snášely, v rámci studie nebyly pozorovány žádné projevy kumulativní toxicity a nežádoucí účinky se vyskytovaly jen v očekávané míře a intenzitě. Dokončené i právě probíhající klinické studie, hodnotící efektivitu i bezpečnost protinádorové terapie, postupně mění léčebné algoritmy pacientek s TNBC. V rozhodování o volbě nejvhodnějšího terapeutického postupu hraje – kromě stále častějšího testování biomarkerů a hodnocení jejich vlivu na biologické chování karcinomu – také snaha o maximální individualizaci léčby každé pacientky, zhodnocení míry jejího rizika a stanovení co nejpřesnější prognózy. Do budoucna lze proto očekávat tripletovou léčbu, využívající kombinace protinádorové imunoterapie s chemoterapií, doplněnou o aplikaci cílených léčiv. Tato varianta s sebou může přinést dosud nevyužité možnosti léčby pacientek s mTNBC, a přes značnou závažnost jejich diagnózy nabídnout nový směr pro diagnostické i terapeutické intervence.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 11. kolokviu PragueONCO 2020 v Praze přednesl:
prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA
Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň