Chirurgické výkony v oblasti prsu aneb operovat, nebo jen sledovat?

Kromě maligních nádorů může v prsu vznikat celá řada benigních lézí, o nutnosti jejichž odstraňování lze vést diskuse – jde například o benigní papilomy, sklerotizující adenózu prsu či radiální jizvu. Které mohou v prsu bezpečně zůstat? U kterých naopak existuje jisté riziko malignizace? A dává smysl chirurgicky odstraňovat primární tumor u již prokázaného metastatického karcinomu prsu?

Nejprve k papilárním lézím. Jde o vysoce heterogenní skupinu, do níž lze zařadit jak benigní papilomy, tak papilomy atypické, carcinoma in situ a papilární karcinom. V případě atypických papilomů, které jsou i symptomatické (mohou být například spojeny s patologickou sekrecí), je doporučení jednoznačné – operovat, protože riziko vzniku maligního tumoru je cca 6,7–7,1 %. Jak je to ale s benigními papilomy bez atypie a bez symptomatologie? Riziko upgradování je u těchto lézí cca 2 %; jsou tedy vhodné spíše ke sledování. Sledování je zvláště vhodné u starších pacientek, pro které jsou často chirurgické výkony spojeny s významným rizikem následné morbidity. Ukáže-li tedy histologie po biopsii obraz bez atypií, není nutné indikovat chirurgickou exstirpaci.

Benigní léze se často neoperují, pokud nepůsobí obtíže

Dalším onemocněním, které může z hlediska chirurgické léčby vzbuzovat jisté rozpaky, je sklerotizující adenóza prsu (SAP). Jde o vystupňovanou variantu fibrocystické mastopatie, při níž dochází ke vzniku rozšířených lobulů připomínajících jizvu. Mohou být přítomny i kalcifikace, proto je vždy nutné provést biopsii pro ujištění, že jde o benigní lézi, kterou SAP skutečně je. Lze totiž poměrně bezpečně prohlásit, že spadá do skupiny patologií, které – až na velmi ojedinělé výsledky z některých studií – nezvyšují riziko vzniku karcinomu prsu.

Nezpůsobuje-li SAP nepříjemné klinické obtíže, není třeba chirurgické léčby. Vždy je však velmi zásadní důkladně provedená biopsie, protože ač SAP nevede přímo ke zvýšení rizika rozvoje karcinomu, v nepřehledném terénu může případný již existující karcinom zůstat neodhalen; k podobnému problému může dojít i po případném chirurgickém odstranění SAP, které je poměrně komplikované a kde následnou přehlednost do značné míry zhoršuje jizevnatá tkáň.

Za benigní útvar se považuje i tzv. radiální jizva, která bývá nejčastěji ze začátku považována za karcinom. Při biopsii se však ukáže, že jde o jizvu připomínající bujení, které v jádru obsahuje benigní dukty. Riziko zvratu v karcinom se do značné míry odvíjí od přítomnosti buněčných atypií. Pokud v lézi žádné atypie nejsou, k upgradu dochází pouze v 1 % případů. Jsou-li atypie přítomny, kolísá riziko od jednotek procent až po 36 %. Čím je radiální jizva větší, tím výraznější je podle některých studií riziko, že se v jejím nitru nacházejí karcinomatózní buňky. Dle posledního mezinárodního konsensu se udává, že léze viditelné na zobrazovacích metodách by měly být vyšetřeny pomocí vakuové biopsie. Nálezy bez buněčné atypie jsou doporučeny ke sledování, s atypií k chirurgické excizi. Přesný vztah ke karcinomu je doposud velmi málo objasněn.

Bioptické vyšetření je vždy zásadní

Velmi vzácnou benigní diagnózou je granulomatózní mastitida. Pro její diagnostiku je opět naprosto klíčová histologie. Nejsou-li nalezeny velké vícejaderné granulomatózní buňky a ztráta acinární struktury, jde „jen“ o běžný zánět. Granulomatózní mastitida vzniká obvykle dva roky po laktaci, etiologie je nejasná. Projevuje se erytémem, otokem, příznaky zánětu, nález bývá rozsáhlý, spojený s deformací prsu. Možná je i přítomnost abscesu, který je ale obvykle sterilní. Častá lokalizace je retroareolárně. Terapie může být buď konzervativní (vzhledem k tomu, že nejde o infekční zánět, je však zcela zbytečné podávat antibiotika), nebo chirurgická. V případě abscesu je pochopitelně třeba přistoupit k punkci či drenáži. Pro léčbu granulomatózní mastitidy však neexistují guidelines.

Od benigních diagnóz nyní následuje přesun k malignímu karcinomu (mBC). V časnějších stadiích se nádory prsu samozřejmě operují, jak ale přistupovat k nádoru, u nějž je prokázáno, že metastazuje nebo je na to významné podezření? Má smysl primární tumor odstraňovat? Karcinomové buňky mohou migrovat a umožňovat tak vznik nových ložisek. Odstranění primárního tumoru, který je rezervoárem nádorových buněk, může omezit riziko vzniku metastáz. Primární tumor navíc může produkovat růstové faktory, které odesílají signál k usnadnění tvorby metastáz; po jeho resekci tedy dochází k redukci růstu metastáz, což bylo potvrzeno i experimentálními studiemi. Chirurgická léčba se však pojí s jedním rizikem – nutností přerušit systémovou terapii, což vede k možnému zhoršení kontroly nad vzdálenými metastázami.

Má smysl operovat metastatický karcinom prsu?

Tak jak tedy? Je-li nález mBC rozsáhlý a ohrožuje pacientčin život například rozvojem sepse, je chirurgie zcela na místě. Chirurgie prsu zlepšuje lokální kontrolu onemocnění; po chirurgickém výkonu umírá na lokální příčiny 3 % pacientek s nádory prsu, bez chirurgie je to 6 %. Autoři review, z nějž toto tvrzení pochází, si nicméně nejsou jistí, zda chirurgický výkon na prsu zlepšuje i celkové přežití, protože kvalita předložených závěrů je nízká. (Tosello G et al., Cochrane Database Syst Rev 2018;3:CD011276). Rozhodnutí, zda operovat, je velmi individuální a musí být spojeno se zvážením všech pro a proti. Pro některé pacientky může vědomí, že jim v prsu stále zůstává nádor, vést ke značnému psychickému dyskomfortu.

Retrospektivní studie pocházející z let 2010–2016 zahrnovala data 3 956 pacientek s kostními metastázami. Analýza ukázala, že u pacientek po chirurgickém výkonu dochází k signifikantnímu zlepšení přežití; bylo též zjevné, že konzervativní chirurgické výkony mají z hlediska přežívání lepší výsledky než radikální mastektomie (Huang Z et al., BMC Cancer 2021;21:222).

Co říci závěrem? Chirurgická léčba může u mnoha patologií prsu vést k podstatnému zlepšení stavu, musí však být indikována uvážlivě a s ohledem na výsledky bioptického vyšetření. Některé benigní léze vyžadují spíše sledování než chirurgický výkon. I v případě metastatického karcinomu prsu má smysl odstranit primární tumor; kromě zlepšení lokální kontroly to totiž může v některých situacích vést i k prodloužení celkového přežití.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 45. brněnských onkologických dnech přednesl:
doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.
EUC klinika Zlín a Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně