FES-PET u nemocných s HR+ nádory prsu: první zkušenosti z praxe

Metoda FES-PET/CT (18F-fluoroestradiol-pozitronová emisní tomografie kombinovaná s výpočetní tomografií) slouží k vyhodnocení přítomnosti a fungování estrogenních receptorů (ER) u nemocných s nádory prsu (BC). Jde o celotělové zobrazení, které pomocí navázání 16alfa-¹⁸F-17beta-estradiolu na ER v jádru umožňuje odhalit buňky exprimující tento receptor. V Evropě je toto vyšetření dostupné už od roku 2016 ve Francii, v USA od roku 2020.

K čemu je vyšetření FES-PET/CT určeno?

Americká Společnost nukleární medicíny a molekulárního zobrazování (SNMMI) v roce 2023 stanovila indikační kritéria vyšetření FES-PET/CT. Podle těchto kritérií je vhodné k posouzení funkčního stavu ER u metastáz, které není možné biopticky vyšetřit, nebo tam, kde biopsie nebyla úspěšná. Dále se hodí v případech, kdy je nutné zjištění stavu ER, ale jiná zobrazovací vyšetření (FDG, scintigrafie) nebyla dostatečně výtěžná, u nově diagnostikovaného metastatického HR+/HER2– BC (MBC) k posouzení rozsahu onemocnění a při progresi ER+ MBC pro zvážení druhé linie endokrinní terapie – v tomto případě lze ER receptory považovat za jakýsi prediktivní biomarker.

Do budoucna se uvažuje ale i o dalším využití FES-PET – například pro staging lokálně pokročilého (IIB–IIIC) invazivního lobulárního karcinomu prsu (ILC) a invazivního duktálního karcinomu (IDC) G1–G2. Senzitivita FES-PET je totiž vyšší než běžně používaného FDG-PET. Dále by se toto vyšetření mohlo používat pro posouzení nálezů s vysokou aviditou na FDG-PET a rozlišení zánětu či pooperačních změn od metastatického postižení ER+ BC.

Pomocí FES-PET by mělo být v budoucnu možné také posoudit časovou heterogenitu ER, což by pro pacientky znamenalo úlevu od opakovaných biopsií. Metoda by mohla mít využití i v klinických studiích při rozvaze o eskalaci estrogenové terapie (ET). V rámci mezinárodních guidelines NCCN z roku 2024 je vyšetření pomocí FES-PET uvedeno jako jedna z metod, kterou lze využít v diagnostice u nemocných s ER+ MBC.

Pro koho je metoda FES-PET/CT vhodná?

Jaká jsou základní pravidla pro využití FES-PET? Metoda může být používána jak u žen po menopauze, tak u pacientek premenopauzálních a také u mužů. Fyziologické hladiny estrogenu vychytávání FES neovlivní. Terapie s inhibitory aromatáz (AI), CDK4/6i či inhibitory dráhy AKT nemusí být přerušena. Naopak u léčby antiestrogeny je před vyšetřením nutná wash-out perioda – v případě tamoxifenu jde o 6–8 týdnů, u elacestrantu 11 dní. Senzitivita metody činí 78 %, specificita 98 %. FES-PET je vysoce efektivní při hodnocení kostních metastáz.

Inspirativní studie z roku 2024 zkoumala využití FES-PET u 147 pacientek s ER+/HER2– MBC v první linii léčby. Nemocným bylo provedeno FES-PET/CT; na základě jeho výsledků pak byly rozděleny do dvou skupin. Pacientkám s vyšší aktivitou ER (SUV nad 2) byla podána ET dle volby lékaře; pacientkám s nižší aktivitou byla v jednom rameni podávána ET a v druhém rameni ET v kombinaci s biologikem nebo chemoterapie. Studie ukázala, že nejlepších výsledků léčby dosahují nemocné s vyšším SUV léčené ET, naopak u nemocných s nižším SUV byl lepší efekt kombinované léčby či chemoterapie.

A teď už ke zkušenostem z tuzemské praxe. Pilotní projekt odstartoval v březnu roku 2024. Zapojily se do něj Ústav nukleární medicíny a Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, pacientky k vyšetření indikoval multidisciplinární tým ve složení klinický onkolog, lékař nukleární medicíny a radiodiagnostik. Příprava radiofarmaka probíhala v Ústavu jaderného výzkumu v Řeži.

Vyšetřování probíhalo dvakrát měsíčně, vždy pro čtyři až osm pacientek. Během půl roku bylo vyšetřeno 50 nemocných s HR+ BC. Medián jejich věku činil 61 let (věkové rozpětí 36–82); asi 40 % pacientek mělo ILC. Ve skupině byly ve vysokém počtu zastoupeny nemocné s nádory grade I a II. Celkem 98 % z nich mělo prokazatelnou ER+ nemoc, pozitivita progesteronových receptorů se vyskytovala v 86 %. Vyšetření bylo u 10 pacientek indikováno z důvodu stagingu, u 37 z důvodu restagingu a u 3 ke zhodnocení efektu léčby.

Vyšetření FES-PET/CT může ovlivnit výběr léčby i prognózu

Průběh vyšetřování lze ilustrovat na kazuistice pacientky paní Lenky, které bylo v době vyšetřování 56 let. Jde o zdravotní sestru se 3 dětmi. Léčí se s hypothyreózou, depresí, na obojí má zavedenou medikaci, menopauzu měla v 55 letech. Screeningová mamografie kombinovaná s USG u ní v únoru 2024 odhalila nález v pravém prsu – 12 mm velký tumor cT1 cN2 MX, biopticky ILC G2, ER+ (100 %), PR+ (80 %), HER1+, Ki67 20 %. Byla doplněna MRI prsou, na níž byl popsán multifokální tumor 38 mm a suspektní LU až do podklíčku. Paní Lenka má také elevovaný nádorový marker CA 15-3, ten dosahuje hodnoty 189.

Protože byla prokázána generalizace onemocnění, pacientce byla navržena první linie léčby MBC CDK4/6i + AI a možnost vyšetření FES-PET. To proběhlo v březnu 2024 a ukázalo významné postižení lymfatických uzlin v oblasti klíčku, metastázu v krčním obratli, v bederní páteři a poměrně diskrétní nález v oblasti samotného primárního tumoru v pravém prsu. Kontrolní FES-PET v září 2024 umožnilo sledovat velmi uspokojivou odpověď na léčbu, kde zcela vymizela aktivita v oblasti uzlin a obratlů, zůstává pouze v oblasti prsu; došlo také k normalizaci nádorového markeru.

Druhá kazuistika se věnuje paní Heleně, které je 60 let. BC jí byl diagnostikován již před 11 lety, šlo o invazivní mucinózní karcinom G2, ER+ (95 %), PR+ (95 %), HER2+, FISH+, Ki67 5 %. Byla léčena chemoterapií a herceptinem, následně byla aplikována adjuvantní radioterapie pravého prsu, poté pět let užívala tamoxifen, po 10 letech byla předána do péče praktického lékaře. V lednu 2024 jí bylo excizí odstraněno ložisko v oblasti zadní straně krku, které bylo považováno za aterom; histologie v něm ale prokázala metastázu původního nádoru. Byl pozitivní okraj i spodina; v únoru 2024 proto došlo k reexcizi cestou kožního oddělení, již s negativní histologií. V únoru 2024 byl proveden staging pomocí FDG-PET, kde radiodiagnostik popsal mediastinální a hilovou lymfadenopatii jen s lehce zvýšenou akumulací FDG – v.s. reaktivní. Dále byla vidět solitární drobná uzlina v levém podklíčku s lehce zvýšenou akumulací FDG, u níž byla doporučena kontrola USG. Biopsii pacientka odmítla.

V březnu 2024 bylo doplněno vyšetření FES-PET, které prokázalo vysokou akumulaci radiofarmaka v několika uzlinách, jež byly původně považovány jen za reaktivní. U pacientky byla tak zahájena první linie léčby CDK4/6i a AI.

Radionuklidová metoda FES-PET/CT dokáže zobrazit expresi a funkci vazby ER u nemocných s ER+ MBC. Jde o neinvazivní vyšetření, které poskytuje informace o stavu exprese ER u ložiska, které nelze bioptovat nebo jde o nejednoznačnou lézi. Absence vychytávání FES v ložisku zjištěném jinou zobrazovací metodou může vést ke změně strategie léčby. Vyšetření je efektivní především u nemocných s ILC a dobře diferencovaným ER+ IDC karcinomem prsu. Spadá mezi metody precizní medicíny využitelné pro predikci odpovědi na hormonální léčbu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 48. brněnských onkologických dnech, konaných 23.–25. 10. 2024, přednesla:
MUDr. Martina Zimovjanová, Ph.D. 
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze