Prevence ztráty vlasů u pacientek s nádory prsu: význam scalp coolingu

Když se řekne chemoterapie, první, co si většina pacientek představí, je ztráta vlasů. Přestože nejde o nežádoucí účinek, který by přímo ohrožoval na životě, nemocné ho považují za zásadní. Je vidět. Je stigmatem. Je každodenní připomínkou nemoci. Až polovina pacientek uvádí, že ztráta vlasů pro ně byla nejvíce traumatizujícím zážitkem z celé léčby. Co může lékař udělat pro to, aby k rozvoji alopecie indukované chemoterapií (CIA – chemotherapy-induced alopecia) nedošlo? Zdá se, že velmi dobrý efekt má u nemocných s nádory prsu chlazení pokožky hlavy – scalp cooling (SC). Pro pacientky možná poněkud bizarně působící procedura dle výsledků studií skutečně přináší ovoce.

Pro některé nemocné představuje rozvoj alopecie v důsledku onkologické léčby dokonce takový problém, že kvůli ní odmítají chemoterapii (CHT) – dle výzkumu jde až o 8 % nemocných, jimž je tato léčba doporučena. Jak vlasy před účinky cytostatické léčby ochránit?

V léčbě alopecie indukované chemoterapií byly vyzkoušeny různé postupy. Nadějně vypadaly například promotér růstu vlasů Minoxidil a imunomodulativně působící lék AS101, které sice nebyly schopny zabránit ztrátě vlasů, ale ukázaly se být účinné jako podpora jejich opětovného růstu. Proti samotné ztrátě působí již zmiňovaný scalp cooling, který může být prováděn různými způsoby. Staršího data je metoda kryogelových čepic (Elasto-Gel, ChemoCap, Hypothermia Cap, Penguin), novější přístup představují systémy DigniCap a Paxman.

Jak funguje scalp cooling?

Zařízení zajišťující SC vedou k indukci vazokonstrikce, a tedy i redukci metabolické aktivity skalpu. Tímto způsobem se sníží nežádoucí efekt cytostatik na buňky vlasových folikulů. Pro dosažení optimálního efektu je třeba zařízení aplikovat 30 minut před zahájením infuze s cytostatikem, pokračovat během doby jejího podávání a poté až 90 minut po odpojení. Důležitá je správná velikost čapky pro SC (jde o naprosto zásadní faktor), rasa pacientky a textura vlasů (čím vyšší objem, tím výraznější izolace před chladem a horší efekt) a typ CHT (dávka a dávkovací schéma pochopitelně hrají roli též).

Jedněmi z prvních užívaných systému k SC byly kryogelové čepice, které se chladí pomocí uložení na suchý led. To přináší jednu výhodu – po vychlazení je možné je užívat kdekoliv, protože nejsou připojeny k žádnému chladicímu zařízení. Současně je však nutné stále kontrolovat, zda mají správnou teplotu, a po cca 30 minutách čapku vyměnit za novou, protože kryogel déle teplotu neudrží. Tento problém u systému DigniCap a Paxman odpadá, protože zajišťují stálé chlazení čapky na danou teplotu. Čapka však současně musí být trvale připojena k chladicímu zařízení.

Sdružení onkologických center NCCN v reakci na schválení zmíněných chladicích systémů k SC pozměnilo guidelines pro preoperační i adjuvantní režimy terapie u pacientek s časnými karcinomy prsu (EBC). Je v nich uvedeno, že SC by měl být zvážen u všech nemocných, které mají obdržet CHT. Výsledky SC mohou být o něco méně efektivní pouze u léčby antracykliny.

Efektivitu metody potvrzují studie

Dle klasifikace CTCAE lze alopecii indukovanou chemoterapií rozdělit do tří kategorií – grade 0 znamená žádné nebo minimální ztráty vlasů, grade 1 ztrátu méně než 50 % vlasů a grade 2 vypadání více než poloviny vlasů, které je tak výrazné, že může vést pacientky k využití paruk. Modifikovaná škála Dean Scale diferencuje alopecii indukovanou chemoterapií na grade 0, 1 a 2 při ztrátě 0–50 % vlasů a grade 3 při ztrátě nad 50 %. Za úspěch v léčbě se považuje méně než 50% ztráta vlasů.

Co říkají k efektivitě systémů DigniCap a Paxman data? Pro schválení DigniCap byla zásadní prospektivní studie, do jejíhož aktivního ramene bylo zařazeno 101 pacientek s karcinomem prsu stage I a II s adjuvantní i neoadjuvantní léčbou. Jako kontrolní skupina sloužilo 16 pacientek. Většina nemocných (75 %) užívala kombinaci docetaxelu a cyklofosfamidu, 12 % nemocných dostávalo paklitaxel, 12 % docetaxel, karboplatinu a trastuzumab. Ve studii nebyly žádné pacientky léčené antracykliny.

Ukázalo se, že 66,3 % pacientek využívajících SC mělo po léčbě Dean Scale 0–2. V kontrolní skupině tohoto výsledku dosáhlo přesně 0 % nemocných. Pouze 27,3 % pacientek v rameni se SC se vlivem léčby cítilo méně atraktivní. V kontrolním rameni pocítilo pokles fyzické atraktivity 56,7 % nemocných. Kvalita života byla dle dotazníků po jednom měsíci CHT významně vyšší u skupiny se SC (Rugo HS et al., JAMA 2017).

Randomizovaná studie SCALP vedla FDA ke schválení systému Paxman. I v této práci byl efekt SC zkoumán u pacientek s karcinomem prsu stage I a II, užívajících CHT v adjuvantním i neoadjuvantním settingu. Šlo o 95 nemocných v aktivním rameni se SC a 47 pacientek v kontrolní skupině. Většina nemocných (64 %) byla léčena taxany, 36 % pacientek však užívalo antracykliny.

Výsledky byly jednoznačné – zachování více než 50 % vlasů dle CTCAE bylo pozorováno u 50,5 % nemocných v aktivním rameni a u 0 % v rameni kontrolním. Byly však vidět významné rozdíly dle použité CHT. Zatímco u nemocných léčených taxany byl úspěch léčby SC pozorován v 59 % případů, u pacientek léčených antracykliny šlo pouze o 16 %.

Jako zástupce kryogelových čapek lze zmínit systém Penguin. Do registrační studie tohoto způsobu SC byly zařazeny pacientky s EBC i metastatickým karcinomem prsu (MBC) užívající CHT. Z 97 evaluovaných pacientek bylo závažnému stupni alopecie indukované chemoterapií zabráněno u 61 % z nich. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla bolest hlavy.

Nežádoucí účinky léčby scalp coolingem jsou minimální

Jak je to s bezpečností? Když se s metodou SC začínalo, hodně se hovořilo o riziku rozvoje metastáz v oblasti skalpu. Výzkumy ukazují, že jde o extrémně vzácný fenomén s konzistentně velmi nízkou incidencí. SC je však kontraindikován u hematoonkologických malignit, již rozvinutých metastáz skalpu, u nádorů hlavy a krku a při senzitivitě na chlad, při kryoglobulinémii, kryofibrinogenémii a u nemoci chladových aglutininů. Ve většině případů je SC tolerován velmi dobře. Objevit se může bolest nebo točení hlavy a nauzea, někomu může být nepříjemný samotný pocit chladu.

SC je efektivní metoda k ochraně vlasů při CHT užívané jako součást terapie karcinomu prsu. Úspěšnost léčby se liší v závislosti na typu vlasů, typu chemoterapie a její dávky. SC je dobře tolerován a nežádoucí účinky nejsou závažné. Výskyt metastáz skalpu není při SC nijak zvýšen.

Stále existují důležité otázky, které je třeba zodpovědět – například efektivita SC u pacientek tmavé pleti. Již proběhlé studie nevypadají zrovna optimisticky. Pak je tu samozřejmě otázka ceny. SC je poměrně drahou metodou, což v některých zemích činí zásadní problém. Dle všech dostupných informací však jde o bezpečnou a efektivní metodu, která může mnoha pacientkám zajistit udržení kvality života i při chemoterapii.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ASCO 2023 přednesla:
Elahe Salehi, DNP, ANP-BC
Department of Breast Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, USA