Jak kuřákům „pomáhají“ e-cigarety?

Částečnou odpověď na výše uvedené otázky nabízejí autoři multicentrické, randomizované, kontrolované klinické studie E3 (https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/24/16/41/mon-1045-e3-efficacy-safety-e-cigarettes-acc-2020), jejíž výsledky byly prezentovány na letošním virtuálním kongresu American College of Cardiology. Jak účinné je používání e-cigaret s obsahem nikotinu či bez něj ve srovnání s behaviorální intervencí v rámci poradenství při odvykání kouření?

Design klinické studie

Do klinické studie E3 bylo ve 176 kanadských centrech zařazeno 376 kuřáků motivovaných přestat kouřit (střední věk 52 let, 53 % osob mužského pohlaví). Před svým zařazením do studie tito jedinci v průměru denně kouřili 21 cigaret po dobu 35 let a všichni účastníci výzkumu deklarovali, že chtějí se svým kuřáctvím skoncovat – 91 % z nich se o to v minulosti již (neúspěšně) pokusilo. Většina z nich přitom také využila i farmaka či podpůrné programy a zhruba třetina se při těchto snahách pokusila využít e-cigarety.

Všem byla poskytnuta stominutová odborná poradenská intervence, třetina dostala navíc e-cigarety s nikotinem, třetina e-cigarety bez nikotinu a třetina neměla žádné e-cigarety. Členové prvních dvou skupin obdrželi pro potřeby výzkumu dobíjecí elektronické cigarety s uzavřeným systémem značky NJOY, vybavené zásobníkem látky s příchutí tabáku, přičemž náplň e-cigaret první testovací skupiny obsahovala 15 mg/ml nikotinu (druhá skupina měla e-cigarety bez obsahu nikotinu).

A není to jen náhrada jedné závislosti jinou?

Po 12 týdnech nekouřilo 22 % uživatelů e-cigaret s nikotinem, 17 % uživatelů e-cigaret bez nikotinu a 9 % osob z poslední skupiny bez přidané léčby k intervenci. E-cigarety s nikotinem tak zvýšily úspěšnost 2,4× (RR 2,4; 95% CI 1,3–4,6) oproti pouhé intervenci. Používání e-cigaret bez nikotinu navýšilo úspěšnost oproti skupině podporované pouze poradenstvím 1,9× (RR 1,9; 95% CI 1,0–3,8). Důležité je i to, že i mezi těmi, kdo nepřestali kouřit, snížilo svou spotřebu cigaret o nejméně polovinu nebo i více 61 % osob vapujících nikotin a 46 % osob vapujících e-cigarety bez nikotinu, ale také 31 % těch, kdo nic nevapovali. Z pohledu počtu vykouřených cigaret došlo k následujícím změnám: v rameni využívajícím během odvykání nikotinové e-cigarety poklesl počet každodenně vykouřených počet cigaret z původních 21 kusů na 8 kusů, ve skupině vapující e-cigarety bez obsahu nikotinu na 10 kusů a také samotné poradenství snížilo počet vykouřených cigaret – konkrétně na 14 kusů denně.

Poškození plic nebylo zaznamenáno

Dodejme, že studie E3 byla zahájena ještě před hlavní vlnou hlášení případů EVALI (E-cigarette or Vaping-Associated Lung Injury – poškození plic související s e-cigaretami či vapováním) a v jejím průběhu se tyto případy neobjevily. Nežádoucí příhody související s hodnocenou terapií nebyly časté – jen jeden muž ze skupiny s nikotinovými e-cigaretami vykazoval zhoršení chronické obstrukční plicní nemoci, a kromě toho v ní byl zaznamenán ještě jeden případ exacerbace tohoto onemocnění.

Samozřejmě i v této oblasti léčby závislostí na nikotinu bude ještě nutno realizovat mnoho dalších výzkumů, studií a analýz. I autoři studie E3 plánují dosažené výsledky dále ověřovat a zpřesňovat. Ideální follow-up pro adekvátní posuzování úspěchu při odvykání kouření je delší, než tomu bylo ve studii E3 – nejlépe 6–12 měsíců.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ACC 2020 virtuálně přednesl:
prof. Mark J. Eisenberg, MD, MPH, FACC
McGill University a Jewish General Hospital, Montréal, Kanada

O doplňující komentář k používání e-cigaret jsme požádali prof. MUDr. Evu Králíkovou, CSc., z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

1) Jakou roli hraje u kuřáka v rámci jeho snah o zanechání kouření přechod z kouření klasických cigaret na e-cigarety? Dá se používání e-cigaret srovnat s jinými postupy používanými v rámci léčby závislosti na tabáku?

Léčba závislosti na tabáku nemá bohužel příliš velkou úspěšnost: bez pomoci nekouří po půl roce jen 3–5 osob ze 100, krátká intervence má úspěšnost kolem 10 %, intenzivní léčba kolem 30 %. Jinými slovy, většině kuřáků se přestat nepodaří, a to ani těm motivovaným, navíc s intenzivní intervencí či léky první linie (vareniklin, náhradní terapie nikotinem – NTN, bupropion a nyní nově i cytisin).

Účinnost e-cigaret závisí na tom, jak rychle a v jakém množství se z nich vstřebává nikotin: pokud málo a pomalu, účinné nejsou, a naopak. To také vysvětluje kontroverzní publikace o jejich účinnosti.

Je třeba dodat, že e-cigarety jsou širokým pojmem, zahrnují kolem 500 značek s různými systémy zahřívání a dostupností nikotinu. Co však všechny, na rozdíl od NTN z lékárny nabízejí, je behaviorální složka – působí manuálně, orálně, čichově, opticky, chuťově. Ve Velké Británii jsou doporučovány jako pomoc při odvykání a bylo prokázáno, že jsou účinnější než NTN. Účinnost e-cigaret při odvykání kouření potvrzuje i zmiňovaná studie E3, jejíž výsledky zazněly na letošním kongresu American College of Cardiology.

2) Jak by měli lékaři v terénu o e-cigaretách se svými pacienty-kuřáky komunikovat?

V první řadě je třeba kuřákům připomínat, že nejúčinnější léčbou závislosti na nikotinu je intervence + vareniklin, NTN, a/nebo bupropion, popřípadě cytisin. Pro ty, kterým se takto nepodařilo přestat kouřit, jsou e-cigarety nepochybně méně rizikovou variantou, jak dostat nikotin. Méně rizikovou! Nikoli „zdravější“, nikoli neškodnou – ale riziko je v porovnání s kouřením tabákových výrobků zcela minimální. E-cigarety mohou kuřákovi dodávat nikotin (existují i varianty bez nikotinu), ale také důležitou behaviorální náhradu kouření. Novější modely e-cigaret bývají účinnější, přitom platí, že denní užívání je účinnější než občasné a že současné intervenování plus farmakoterapie zvyšuje pravděpodobnost abstinence. Dlouhodobé duální užívání e-cigaret a klasických cigaret není doporučováno (a nemělo by se také zapomínat udržovat e-cigarety mimo dosah dětí), vždy je však méně rizikové než kouření (Mendelsohn CP. Electronic cigarettes in physician practice, Intern Med J 2018;48(4):391–396. doi: 10.1111/imj.13761).

3) Pokud považujeme e-cigaretu za méně rizikovou variantu než klasické kouření tabákových výrobků, u jakého pacienta by měl lékař zvažovat tuto variantu doporučit?

U těch kuřáků, kterým se nepodařilo přestat kouřit jinak. Každá nevykouřená cigareta je dobrá, tedy i ta nahrazená e-cigaretou. Lékaři by měli pacienta upozornit na opatrné sledování množství nikotinu, aby se závislost na něm neprohloubila, a také by měli podporovat snahu přejít co nejdříve na e-cigarety bez nikotinu.

4) V souvislosti s kouřením e-cigaret bývá někdy zmiňováno riziko poškození plic zvané EVALI (E-cigarettes or Vaping-Associated Lung Injury). Jak moc je toto riziko reálné v Česku?

Přes mnohé publikace spojující EVALI s e-cigaretami či samotnou zkratku s nimi tento syndrom vůbec nesouvisí (https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html). Šlo o necelé 3 000 hospitalizovaných a 68 úmrtí pro poškození plic v souvislosti s vapováním v USA, vrcholící v srpnu a září roku 2019. V této souvislosti není bez zajímavosti, že 60 úmrtí mají v USA na svědomí cigarety během jedné hodiny. CDC byla za název EVALI kritizována, protože se jasně prokázalo, že tato poškození plic nesouvisela s užíváním e-cigaret, ale s vapováním olejnatých směsí s výtažky marihuany, respektive acetátem tokoferolu, který se do těchto olejů přidává pro zahuštění. Tedy syndrom by se namísto EVALI měl označovat VALI.

Zde je asi namístě ujasnit terminologii: v e-cigaretách se zahřívá hydrofilní roztok (glycerin, propylenglykol, voda, příchutě, popřípadě nikotin – nebo je také bez nikotinu). Pokud by se do těchto zařízení nalil olej, poškodí se. Vapování je širší pojem než e-cigareta a zahrnuje vdechování výparů v zásadě jakýchkoli zahřívaných látek. Vapování olejnatých směsí s výtažky marihuany uvedlo kolem 90 % pacientů s EVALI, bohužel nebylo možné dotázat se všech či analyzovat to, co vapovali (časová prodleva, obava z trestu za užívání nelegálních látek), informace od 100 % pacientů zkrátka nejsou, ale devastující vliv acetátu tokoferolu na plicní tkáň byl prokázán.

Pokud jde o e-cigarety a acetát tokoferolu: kromě fyzikální bariéry (oleje nelze do e-liquidů míchat) je tu i direktiva EU o tabákových výrobcích, která od roku 2016 zakazuje přidávání jakýchkoli vitaminů do tekutin e-cigaret, tedy registrované značky nic takového obsahovat nemohou. V ČR syndrom EVALI/VALI popsán nebyl.

Obecně lze říci, že zdravotní rizika e-cigaret nejsou nulová, ale jsou minimální v porovnání s vdechováním kouře vznikajícího při kouření cigaret či jiných tabákových výrobků (doutníky, dýmky aj.). Nikdo je nedoporučuje dětem či jiným nekuřákům, ale jako alternativní zdroj nikotinu ke kouření obstojí.

(red)